Daten, Dollars und Drogen – Teil IV: Lösungen

Meine vorherigen drei Beiträge haben den Kontext des Problems beschrieben. Sehen wir uns nun die vorgeschlagenen Lösungen an.

Lösen

Diejenigen, die die Pharmaindustrie (PI) als einfach böse ansehen, argumentieren oft für eine vollständige Abkopplung. Lasst uns einen riesigen Graben zwischen unserer reinen Burg der Medizin und diesen korporativen Hunnen legen. Bei dieser Lösung treten jedoch große Probleme auf: In der klinischen Forschung bestünde das Problem darin, Mittel für Studien zu erhalten. Wenn das NIMH nicht einschreitet, um solche Mittel zur Verfügung zu stellen (siehe unten), würden weniger Studien durchgeführt werden, und trotz einiger Trödelforschung würde wichtiges Wissen verloren gehen. Wenn es in der medizinischen Ausbildung keine Unterstützung der Industrie gäbe, müssten Krankenhäuser und medizinische Schulen Vorlesungen finanzieren; Sie zeigen keine Anzeichen dafür und werden dies wahrscheinlich nicht tun, da sie wirtschaftliche Probleme in unserem Gesundheitssystem haben. Wenn solche Mittel nicht zur Verfügung gestellt werden, werden weniger Vorträge von Experten gegeben, die an weit entfernte Orte reisen, und wiederum wird trotz einiger Junk-Talks wichtiges Wissen nicht verbreitet. Wenn in der Medikamentenentwicklung Akademiker unbeteiligt wären, würde der PI ohne einen solchen Input fortfahren und Akademiker würden die Fähigkeit verlieren, Forschungsprogramme im Vorfeld zu beeinflussen; Wir könnten Drogenstudien immer im Nachhinein kritisieren, wie wir es oft tun, aber vor Beginn in große Studien einzahlen, wäre effektiver.

Ein völliger Rückzug würde offenbar zum Verlust wichtiger Vorteile und zur Beseitigung einiger Schäden führen. Es wäre vernünftiger, unseren Ansatz darüber, wie und warum wir uns mit dem PI beschäftigen, zu überarbeiten. Als Akademiker sollte es unser Ziel nicht sein, sich um Gewinne für den PI zu kümmern oder diese zu propagieren; Sie können das alleine machen und brauchen unseren Rat nicht. Unser Ziel sollte nur eines sein: die beste Forschung für unsere Patienten zu erreichen und das beste Wissen zu ihrem Vorteil zu verbreiten. Ich stimme zu, dass der Status quo inakzeptabel ist, zum Teil, weil viele Akademiker anscheinend darauf bedacht sind, der PI zu mehr Profit zu verhelfen (ich habe solche Ratschläge selbst bei PI-Beiräten von akademischen Experten gesehen). Aber die vollständige Entfernung ist ein Rezept für eine Operation mit einer hohen Sterblichkeitsrate. Kritisches Engagement , ohne Interesse daran, dem PI selbst zu helfen, scheint eine bessere Lösung zu sein.

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Die Rolle des NIH

Es scheint mir, dass ein rationalerer Ansatz für Reformen mit zwei Fragen beginnen würde: Was macht der PI gut? Und was macht der PI schlecht? Was sie gut machen: Sie machen gute Arbeit bei der Herstellung und Verteilung von Medikamenten, beim Marketing und bei Kurzzeitstudien. Was sie schlecht machen: Innovation mit neuen Drogenmechanismen; Vergleiche von Medikamenten untereinander; und Langzeitstudien. Es könnte sinnvoll sein, dass die NIH Schritte unternimmt, um Studien zu den Aspekten durchzuführen, die die PI schlecht behandelt. In der Tat hat das NIMH dies kürzlich mit den großen multizentrischen Zuschüssen für Behandlungsversuche mit Schizophrenie (CATIE), bipolarer Störung (STEP-BD) und unipolarer Depression (STAR ​​* D) getan. Die Ergebnisse dieser Studien sind bahnbrechend, widerlegen einige gängige Behandlungsannahmen und werden wahrscheinlich über ein Jahrzehnt lang in der psychiatrischen Praxis eingesetzt werden.

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Es gibt jedoch keine Nachuntersuchungen zu diesen großen NIMH-finanzierten klinischen Studien am Horizont. Für mindestens ein weiteres Jahrzehnt haben wir möglicherweise keine verlässlichen neuen umfassenden Informationen zu den genannten Themen (z. B. langfristige Ergebnisse, direkte Vergleiche), um die klinische Praxis zu informieren. Das ist die Art von Wissen, die Praktiker brauchen. Mit den obigen Ausnahmen hat das NIMH vermieden, viel klinische Forschung zu finanzieren, in der Überzeugung, dass der PI für die Finanzierung solcher Studien zur Verfügung steht. Stattdessen sind die meisten NIMH-Mittel in die Grundlagenforschung geflossen, die als kritisch betrachtet wird. Dieses Ungleichgewicht muss korrigiert werden, was bedeutet, dass für alle Kritiker, die auch Steuerzahler sind, mehr Geld von den Bürgern benötigt wird, um diese Bedürfnisse der Gesundheitsversorgung zu decken. (Oder vielleicht eine Umverteilung von dem, was bereits gesammelt wurde, in den relativ vernachlässigten Bereich der NIH-Finanzierung für die klinische Forschung).

Aufräumen unseres eigenen Schiffes

Jede Lösung des aktuellen Dilemmas muss über die Richtlinien hinausgehen, die für den Kongress, das NIH und die Krankenhäuser gelten. Wir müssen uns auch nach innen wenden. Wenn wir es wagen, über andere zu urteilen, dann müssen wir uns auch selbst beurteilen.

Wir könnten damit beginnen zu beurteilen, wie wir die Psychopharmakologie verstehen. Allzu oft praktizieren Psychiater jetzt so, als ob die Psychopharmakologie nur eine Frage der Pillengabe für Symptome ist. 82% der Patienten, die die Tür eines Psychiaters betreten, gehen mit einem Rezept. Wir praktizieren, wie Osler es nannte, "eine Praxis, in der jedes Symptom sofort mit der entsprechenden Droge behandelt wird." Wir haben damit begonnen, die Vorstellung zu verlieren, dass wir Krankheiten behandeln sollten, keine Symptome; diese hippokratische Tradition, die das Symptommanagement missbilligte, weil sie mehr Schaden als Nutzen verursacht; diese Sensibilität zu erkennen, dass alle Drogen schädlich sind, und dass sie nicht als sicher angesehen werden sollten, bis sie nachweislich schädlich sind, aber umgekehrt. Unser Beruf hat sich schnell von einem psychoanalytischen Drogennihilismus zu einem Prozac-Rausch entwickelt. Wir müssen uns orientieren, nicht um Drogen zu verbieten, sondern sie weniger häufig und effektiver als wir zu verwenden. Ohne Zweifel findet die pharmazeutische Industrie unsere pharmakologische Naivität nützlich und nutzt sie aus, aber wir sind schuld, nicht sie.

Als Akademiker müssen wir ein besseres Beispiel geben. Führungskräfte, wie Abteilungsleiter und prominente Forscher, sollten sich nicht am pharmazeutischen Einkommen bereichern. Akademische Leiter sollten die Autorschaft von Ghost-Artikeln in Fachzeitschriften verweigern. Privatpsychiater müssen weniger Patienten sehen und mehr Zeit mit ihnen verbringen. Universitäten müssen Bildung finanzieren, die APA muss Einfluss auf die PI nehmen, direkt oder indirekt durch öffentliche Bildung, um ein verzerrtes Marketing zu reduzieren, und die NIMH muss mehr klinische Forschung finanzieren. Die Wissenschaft braucht vor allem Platz für Kritik an sich selbst; Kritiker sollten nicht ausgegrenzt werden, auch wenn sie sich in bestimmten Angelegenheiten als extrem oder falsch erweisen; Wahrheit ist berichtigter Irrtum, und ohne Debatte kann keine Wahrheit entstehen. Aber Sensationsmache, die der Buch- oder Zeitungsindustrie zu Gute kommt, sollte ebenfalls vermieden werden.

Schlussfolgerungen

Komplexe Probleme haben normalerweise keine einfachen Antworten. Es scheint, dass Kritiken der PI teilweise korrekt sind und teilweise nicht; einfache Lösungen scheitern. Vielleicht sind einige unserer Dilemmata nicht einfach ethisch oder ökonomisch oder eine Frage der Schuldzuweisung, sondern basieren auf unserer eigenen Verwirrung darüber, worum es in der Psychiatrie geht.