Verkauf schlechter Therapie an Trauma Opfer

Die American Psychological Association (APA) hat gerade Richtlinien für die Behandlung von Traumata herausgegeben. Patienten und Therapeuten wären klug, sie zu ignorieren.

Die Richtlinien sollen die besten wissenschaftlichen Beweise widerspiegeln. In der Tat ignorieren sie alle wissenschaftlichen Beweise außer einer Art von Studie, genannt randomisierte kontrollierte Studien (RCTs).

RCTs ordnen Personen willkürlich Behandlungs- oder Kontrollgruppen zu. Sie können bestimmte Fragen beantworten (Ist ein Medikament wirksamer als eine Zuckerpille?) Und nicht andere (Wie funktioniert das Medikament? Was ist die Krankheit? Was sind ihre Ursachen?). In Ermangelung einer sorgfältigen wissenschaftlichen Argumentation können RCTs zu dummen Schlussfolgerungen führen.

Hier ist ein Beispiel: Einige Leute folgerten fälschlicherweise, dass Zahnseide wissenschaftliche Unterstützung fehlt, nachdem eine Überprüfung von RCTs wenig Beweise für Vorteile gefunden hat. Aber Zahnseide ist auf lange Sicht vorteilhaft, und die RCTs folgten den Patienten nur für kurze Zeit. Sie haben genau das gefunden, was Sie erwarten würden – so gut wie nichts. Das Wissen über die Vorteile von Zahnseide kommt aus anderen Quellen, einschließlich der Beobachtungen von Zahnärzten über mehr als ein Jahrhundert und einem Verständnis des Wirkungsmechanismus – wie es funktioniert.

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RCT-Forscher führten zweckdienliche Studien durch, keine Studien, die sinnvolle Fragen zur Zahnseide beantworteten. Sie konnten sie nicht führen, wenn sie wollten. Eine RCT, die aussagekräftige Informationen liefern könnte, würde erfordern, dass einige Menschen seit Jahren Zahnseide vermeiden. Institutionelle Überprüfungsgremien würden dies als unethisch ablehnen.

Die meisten Wissenschaften verlassen sich nicht auf RCTs

Die grundlegenden oder harten Wissenschaften, wie Physik, Chemie und Astronomie, sind nicht auf RCTs angewiesen. Kein Astronom in der Geschichte hat jemals eine RCT durchgeführt, aber das Wissen in der Astronomie schreitet voran. Astronomen hatten kein Problem, die Zeit und den Weg der kürzlichen Sonnenfinsternis über Nordamerika bis in die Millisekunde vorherzusagen.

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Aber einige Leute, vor allem in den Sozialwissenschaften, würden uns glauben machen, dass RCTs der Goldstandard des wissenschaftlichen Wissens sind, und alles andere kann ignoriert werden.

Dies ist fehlgeleitet, und es braucht keinen wissenschaftlichen Abschluss, um zu verstehen, warum.

Keine RCT hat jemals gezeigt, dass die Sonne einen Sonnenbrand verursacht, Sex eine Schwangerschaft verursacht oder dass Nahrungsentzug zu Hunger führt. Wir kennen diese Dinge, weil wir Ursache-Wirkungs-Beziehungen beobachten können und weil wir die Wirkungsmechanismen verstehen. Ultraviolette Strahlung schädigt Hautzellen. Sex ermöglicht Spermien, Eizellen zu befruchten. Menschen sterben ohne Nahrung. Zahnseide entfernt Zahnbelag, der Bakterien befällt, die Zähne und Zahnfleisch angreifen.

Kopernikus, Galilei, Darwin, Einstein, Niels Bohr, Marie Curie, Stephen Hawking. Was haben Sie gemeinsam? Keiner von ihnen hat jemals eine RCT durchgeführt.

Die meisten wissenschaftlichen Erkenntnisse stammen nicht aus RCTs.

Falsche Fragen, falsche Antworten

Was hat Zahnseide mit neuen Richtlinien für die Behandlung von Trauma zu tun? Wie sich herausstellt, alles.

Psychotherapie braucht Zeit. Die Psychotherapie folgt einer "Dosis-Antwort" -Kurve. Es dauert mehr als 20 Sitzungen oder etwa sechs Monate wöchentliche Therapie, bevor 50 Prozent der Patienten eine klinisch signifikante Verbesserung zeigen. Es dauert mehr als 40 Sitzungen, bevor 75 Prozent der Patienten eine signifikante Verbesserung zeigen. ¹ Diese Erkenntnisse, basierend auf der wissenschaftlichen Untersuchung von mehr als 10.000 Therapiefällen, stimmen mit dem überein, was Therapeuten über erfolgreiche Behandlungen ^{2 berichten} und was Patienten über ihre eigenen Therapieerfahrungen berichten. ^3,4

Die RCTs hinter den Richtlinien zur Traumabehandlung untersuchten nur Therapien mit 16 Sitzungen oder weniger. Viele waren acht Sitzungen oder weniger. Mit anderen Worten, die Leitlinien berücksichtigten nur Therapien, die unzureichend sind.

Es war eine ausgemachte Sache, dass die Richtlinien nur kurze, standardisierte Formen von KVT empfehlen würden, die anhand von Schritt-für-Schritt-Anleitungen durchgeführt werden. Sie sind die einzigen Therapien, die sinnvoll sind, mit RCTs zu studieren (im Gegensatz dazu, Patienten zu studieren, die sich tatsächlich bessern und was ihnen half).

Mehr als ein Jahrhundert wissenschaftlicher Forschung und klinischer Erfahrung weist auf andere Therapieansätze als hilfreich hin. Aber da dieses Wissen nicht von RCTs kommt, wurde es ignoriert.

Die Richtlinien sind von Forschern für Forscher. Die Interessen von Patienten und Therapeuten sind zweitrangig. Die Richtlinien umfassen 675 Seiten mit sehr komplexen Minutien über Forschungsmethodik und statistische Analyse, einschließlich 537 Seiten mit Tabellen und Formularen. Therapien werden aufgrund der Forschungsmethoden als "sehr empfehlenswert" bezeichnet, nicht weil die Patienten gesund werden.

Wahrheit in der Werbung

"Diese Richtlinien bieten dem Feld eine Reihe von Vorteilen", sagt die APA. "Für Anbieter bieten sie Empfehlungen …, die schnell zusammenfassen, welche Behandlungen nachweislich für Hunderte oder sogar Tausende von Patienten funktionieren … Für Familien geben sie klare Informationen über die besten Behandlungen und was sie von ihnen erwarten können." ⁵

Lassen Sie uns das überprüfen, indem wir sehen, wie es mit den Ergebnissen der größten und wohl besten RCT hinter den Richtlinien übereinstimmt. Das RCT wurde vom US Department of Veterans Affairs und dem Department of Defense finanziert und im Journal of the American Medical Association veröffentlicht. ⁶ Es studierte 255 Veteranen. Der größte Teil des Traumas war nicht kampfbezogen. Das häufigste Trauma war sexuelles Trauma, gefolgt von körperlichen Angriffen.

Die Patienten erhielten eine der "sehr empfohlenen" Formen der CBT (Langzeittherapie) oder eine Kontrollbehandlung.

Hier ist, was die Studie gefunden hat.

• Fast 40 Prozent derjenigen, die CBT begonnen haben, haben die Behandlung abgebrochen. Sie stimmten mit ihren Füßen über seine Nützlichkeit ab.
• 60 Prozent der Patienten hatten nach Studienende noch eine PTBS.
• Alle Patienten waren zu Beginn der Behandlung klinisch depressiv und blieben nach der Behandlung klinisch depressiv.
• Bei der Nachuntersuchung nach sechs Monaten waren die Patienten, die CBT erhielten, nicht besser als diejenigen, die die Kontrollbehandlung erhielten.
• Neunzehn schwerwiegende "unerwünschte Ereignisse" traten im Verlauf der Studie auf, einschließlich Suizidversuche und psychiatrische Krankenhausaufenthalte.
• Die Autoren stellten nüchtern fest, dass die Patienten "möglicherweise mehr Behandlung benötigen als die relativ kleine Anzahl von Sitzungen, die typischerweise in einer klinischen Studie bereitgestellt werden".

Ich habe diese Studie nicht als Beispiel gewählt, weil es eine schlechte Studie ist. Ich habe es gewählt, weil es wohl das Beste ist.

"Klare Informationen über die besten Behandlungen und was von ihnen zu erwarten ist." Wirklich?

Erstens, schade nicht

Viele Krankenkassen diskriminieren Psychotherapie. Der Kongress hat Gesetze verabschiedet, die die "Gleichheit" der psychischen Gesundheit (gleiche Abdeckung für medizinische und psychische Erkrankungen) verlangen, aber die Krankenversicherer umgehen sie. Dies hat zu Sammelklagen gegen Krankenkassen geführt, aber die Diskriminierung geht weiter.

Eine Möglichkeit, wie Krankenversicherer Paritätsgesetze umgehen, besteht darin, Patienten zu den kürzesten und billigsten Therapien zu überführen. Ein anderer Weg besteht darin, die Therapie so unpersönlich und entmenschlichend zu gestalten, dass Patienten aussteigen. Krankenversicherer sagen nicht öffentlich, dass die Behandlungsentscheidungen vom wirtschaftlichen Eigeninteresse getrieben werden. Sie sagen, dass die Behandlungen wissenschaftlich bewiesen sind.

Es ist schlimm genug, dass die meisten Amerikaner keine angemessene psychische Krankenversorgung haben, ohne auch nur mit Gas beleuchtet zu werden und dass eine unzureichende Therapie die beste Therapie ist.

Der Ethikkodex der APA beginnt: "Psychologen streben danach, denen zu helfen, mit denen sie arbeiten, und achten darauf, dass sie keinen Schaden anrichten." Die APA hat eine ehrenvolle Geschichte für den Zugang der Patienten zu guter Pflege und gegen Missbräuche von Krankenversicherungen.

Von der RCT-Ideologie geblendet, übergab die APA den schlimmsten Äpfeln der Krankenversicherungsbranche versehentlich eine Trumpfkarte.

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_{Jonathan Shedler, PhD ist klinischer Associate Professor an der University of Colorado School of Medicine. Er hält Vorlesungen vor nationalen und internationalen Fachpublikum und bietet online klinische Beratung und Überwachung für Psychologen weltweit. Wie seine Facebook-Seite, um neue Beiträge zu erfahren oder diesen zu diskutieren.}

_{© 2017 von Jonathan Shedler}