GEMEINSAME ERKLÄRUNG VON INTERNATIONALEN ORGANISATIONEN
Die Vereinten Nationen und die Weltgesundheitsorganisation haben kürzlich eine gemeinsame Erklärung veröffentlicht, in der behauptet wird, dass der Tod von 15 Kindern während einer Impfkampagne gegen Masern im Südsudan auf "menschliches Versagen" zurückzuführen sei.
Das ist schwachsinn. Nach den veröffentlichten Fakten ist dieses tragische Ereignis das Ergebnis von Entscheidungen von Menschen in hohen Positionen, nicht von ehrlichen menschlichen Fehlern unter den Verantwortlichen.
UNFALL-UNTERSUCHUNGEN
Medizinische Fehler passieren aus vielen Gründen, und Unfallforscher achten in der Regel sehr genau auf ehrliche menschliche Fehler, vorsätzliche Fahrlässigkeit und Systemfehler. Die Ursachen für jede Art von Versagen sind unterschiedlich, was sich in unseren Antworten widerspiegeln sollte.
Zu sagen, dass ein medizinischer Missgeschick ein Ergebnis menschlichen Versagens ist, ist zu sagen, dass das Versagen von der Art des momentanen Ausrutschens oder Versehens herrührt, zu dem wir alle neigen – wie Orangensaft zu gießen statt Milch in unsere Morgenkaffee.
Ein menschlicher Fehler ist wahrscheinlich der Täter, wenn eine Krankenschwester vergißt, den Arm eines Patienten mit einem antiseptischen Wischtuch abzutupfen, bevor die Nadel eingeführt wird. Sie weiß es besser und kann es vielleicht sogar bemerken, nachdem sie die Nadel durch die Hautbarriere gedrückt hat, die sie vermasselt hat.
Ehrlicher menschlicher Fehler ist häufig und ist tatsächlich unvermeidlich. Es passiert jeden Tag, sogar unter den begabtesten Angehörigen der Gesundheitsberufe. Bis zu 50 Prozent der fast eine halbe Million vermeidbarer Todesfälle, die in US-Krankenhäusern pro Jahr auftreten, sind ehrliche menschliche Fehler.
MENSCHLICHER FEHLER IST HEUTE GEMEINSAM IN DER MEDIZIN
Rushed und müde, medizinische Fachkräfte neigen dazu, zu vergessen, sich die Hände zu waschen oder überprüfen Sie ein Medikament Etikett, und es ist in der Regel niemand in der Nähe, die ausgestattet ist, um eine dringend benötigte Erinnerung oder Anstupser zu geben, das Richtige zu tun. So werden Fehler gemacht und Patienten werden manchmal geschädigt.
Medizinische Missgeschicke resultieren selten aus vorsätzlicher Fahrlässigkeit. Sie würden sich schwer tun, einen Arzt, eine Krankenschwester oder einen Techniker zu finden, der sich an die Arbeit macht und plant, Patienten durch mangelhafte Pflege zu schaden. In der Regel schafft das Gesundheitssystem die Bühne für menschliche Fehler.
Zum Beispiel besteht eine direkte Korrelation zwischen medizinischen Fehlern und dem Verhältnis von Pflegepersonal zu Patient bei einer gegebenen Krankenhauseinheit. Wenn sich ein Krankenhaus dafür entscheidet, eine Einheit grob unterzubelichten, kann es irreführend sein, die mangelnde Aufmerksamkeit für Details über die Unzulänglichkeit eines einzelnen Betreuers zu beschuldigen.
MENSCHLICHER FEHLER VERSUS SYSTEMFEHLER
Um eine Wiederholung zu vermeiden, müssen die Gesundheitsorganisationen die Ursachen von medizinischen Pannen finden und beheben. Dies erfordert die Bereitschaft, sich der Wahrheit zu stellen, auch wenn dies unangenehm ist. Die gemeinsame Erklärung der Vereinten Nationen und der WHO zum jüngsten Masernimpfstoffdebakel weckt nicht das Vertrauen, dass sich eine solche Tragödie nicht wiederholen wird.
Laut einer Story vom 2. Juni in der Los Angeles Times fand eine Untersuchung der Regierung des Südsudan "heraus, dass die Nadeln schmutzig waren, wiederholt verwendet wurden, um verschiedene Kinder zu injizieren, und die Impfstoffe nicht gekühlt wurden, wobei unqualifizierte Arbeiter die Impfungen verabreichten." Die Ursachen der impfbedingten Todesfälle im Südsudan sind eindeutig auf Systemprobleme zurückzuführen, nicht auf ehrliche menschliche Fehler.
DIE RICHTIGEN MENSCHEN AUFRECHTERHALTEN
Wir dürfen uns nicht von dem Schock des Lernens ablenken lassen, dass schmutzige Nadeln wiederholt benutzt wurden; wir müssen uns darauf konzentrieren, wer das zulassen würde – vor allem, weil das Programm wochenlang fortgesetzt wurde, nachdem Probleme festgestellt worden waren. Und wir sollten darüber nachdenken, warum die Vereinten Nationen und die WHO den Tod von 15 Kindern gemeinsam mit ehrlichen menschlichen Fehlern beschuldigen, anstatt sich an die Täter auf der Systemebene zu wenden.
Der Inhalt dieses Artikels erschien erstmals in The Virginian-Pilot am 2. Juli 2017.
