Was der Arzt bestellt hat

In meinem letzten Beitrag schrieb ich über Psychogenomik und die mögliche Verwendung von Gentests, um die Verschreibung von Psychotherapeutika zu leiten. Bei einem Vortrag zu diesem Thema dachte ich an einen Aufsatz, den ich ein paar Monate nach der Veröffentlichung von Listening to Prozac geschrieben hatte. Die Arbeit befasst sich mit der idiosynkratischen Verschreibung und insbesondere mit den Erfahrungen von Ärzten mit Patienten, die mit niedrigen Dosierungen von Medikamenten gut zurechtkommen. Es erschien im November 1993 als Kolumne in der Fachzeitschrift Psychiatric Times. Ich schreibe den Essay in seiner ursprünglichen Form – die einzigen Änderungen, die ich vorgenommen habe, betreffen die Schreibweise von Abkürzungen. Wenn einige Wörter oder Konzepte schwierig sind, hoffe ich dennoch, dass die Leser die Gelegenheit haben, zuzuhören, was effektiv eine Unterhaltung zwischen Psychiatern über die Patientenversorgung ist. Um die Eröffnung zu verfolgen, müssen Sie wissen, dass Desyrel Trazodon ist, ein Medikament, das in den USA als Antidepressivum und in Europa als Anti-Angst-Medikament vermarktet wird, und dass die normalen Dosen von Trazodon in Milligramm viel höher sind als für andere Drogen in diesen Kategorien.

Eine Reihe von Kontroversen, die heute heiß sind, waren vor fünfzehn Jahren für Ärzte aktiv. Dazu gehören die Angemessenheit von Drogentests, die Stichprobe von Patienten in Arzneimittelstudien, der Gegensatz zwischen Verschreibungspraktiken von Spezialisten und Generalisten, Polypharmazie, die Unterscheidung zwischen Placebos und aktiven Arzneimitteln, die Rolle von idiosynkratischen Nebenwirkungen und ganz allgemein die Variation in Reaktionen der Patienten auf die Behandlung. Persönlich: Wenn ich seinen Namen lese, vermisse ich John K. Pearce, der vor zwei Jahren starb; Er war ein origineller Denker, der bei seinen Patienten in Martha's Vineyard Community Services auf Cape Cod und anderswo immer die Extrameile ging.

Was der Arzt bestellt hat

Hin und wieder – ich gestehe, dass die Pause mehr wie sechs Monate als drei sein kann – berate ich mich zu einem freundlichen älteren Herrn. Er redet eine Stunde lang und aktualisiert mich über sein Familienleben, das in jeder Hinsicht seinen Anteil an traurigen Ereignissen hatte. Er ist ein geborener Helfer, dieser Patient von mir, und wie es oft bei Helfern der Fall ist, ist der Horizont, den er sieht, mit Visionen von Rückschlägen für diejenigen, die er liebt, verdunkelt. Ich schätze diese Sitzungen, schätze das Privileg, die Menschheit durch mitfühlende Augen zu sehen. Am Ende jedes Meetings schreibe ich ein Rezept für 25 Milligramm Trazodon.

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Ich verstehe, dass 300 bis 400 Milligramm oder sogar mehr die aktive Dosis ist, über die Sie in der Literatur lesen. Ein halbes 50 Milligramm Desyrel reicht kaum als Hypnotikum aus. Aber mein Patient benutzt das Medikament nicht zum Schlafen alleine. Er findet, dass es ihn auf einmal weniger ängstlich und weniger sentimental macht, weniger wachsam über die ständigen Bedrohungen seiner Welt. Bei zahlreichen Gelegenheiten haben wir versucht, das Trazodon zu eliminieren; Aber obwohl ich die üblichen Dinge tue, die das Unternehmen zum Funktionieren bringen sollten – die Häufigkeit von Besprechungen erhöhen und die Erkenntnisse des Patienten über bevorstehende Katastrophen auffrischen – findet er sich außerhalb der Medizin deprimiert und panisch in einer Weise, die einen Großteil seines früheren Lebens plagte.

Die Verschreibung eines Antidepressivums in homöopathischen Dosen wird sicherlich Skepsis erregen: Es ist genau das, was Allgemeinmediziner tun, genau das, was wir Spezialisten verachten. Ich gestehe, dass ich in Bezug auf diese Transaktion nie besonders selbstkritisch gewesen bin – unabhängig von der spezifischen Rolle von Trazodon sind die Verfahren ausreichend, um meine Standards zu erfüllen. Aber der kleine Zweifel und die Scham, die ich fühlen könnte, wurden im vergangenen Sommer durch eine Unterhaltung mit einem leitenden Diagnostiker, einem dieser "Psychiater des Psychiaters", den wir konsultieren, wenn herkömmliche Behandlungsmethoden versagen, gelöst.

Wir sprachen über hartnäckige Fälle, bei denen die üblichen pharmakologischen Schemata von SSRI über Lithium bis hin zu Trizyklika und Neuroleptika ohne Erfolg ausprobiert wurden und wo die Psychotherapie kaum eine Delle macht. Der Diagnostiker sagte mir, dass seine Praxis in diesen Fällen ist, ernst an seinem Kinn zu ziehen und zu empfehlen, wieder aufzunehmen, woran der örtliche Arzt den Patienten überhaupt hatte (und oft für viele Jahre), gewöhnlich 50 Milligramm Elavil. Dieses Hilfsmittel, sagt er, funktioniert im Allgemeinen, selbst wenn die betreffende Störung psychotische Wahnvorstellungen beinhaltet. Und es hat den zusätzlichen Vorteil, dass der Berater wie ein heimischer Wundertäter aussieht.

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Hier ist die Frage: Wie wirken die 25 Milligramm Trazodon oder 50 Milligramm Amitriptylin? Sie als Placebos zu bezeichnen ist alles sehr gut, aber warum waren die höheren Dosen von kombinierten Medikamenten nicht Placebos? Warum, mit dem Patienten, den ich versuchte, Medikamente abzusetzen, übertraf meine hoffnungsvolle Erwartung von häufigeren Besuchen meine skeptische Verschreibung eines Serotonin-Agonisten in winzigen Mengen nicht? Könnten niedrig dosierte Antidepressiva manchmal direkte pharmakologische Wirkungen haben?

Menschen sind bemerkenswert für ihre biologische Vielfalt, eine Tatsache, die Drogenentwickler plagt. Als ich für mein kürzlich erschienenes Buch Pharmaforscher interviewte, erzählten sie Kriegsgeschichten über bestimmte Themen, die falsche Hinweise gaben – Menschen, bei denen Medikamente, die sich später als panikogen erwiesen, anxiolytisch erschienen. Die Buchstabenspalten in unseren Zeitschriften sind voll von Anomalien, zuletzt Berichte von Patienten, die mit stimulierenden Antidepressiva sediert wurden.

Ein Kollege, der mich immer wieder an die Bedeutung individueller Variation erinnert, ist John K. Pearce, ein Harvard-basierter Evolutionspsychiater, Autor von Exiles aus Eden und Ethnicity and Family Therapy und ein produktiver Korrespondent. In Bezug auf Psychotherapie nimmt Pearce die Möglichkeit ernst, dass Symptome und Persönlichkeitsunterschiede nicht durch innere Konflikte und Unterdrückung entstehen können; sie können nicht einmal aus einer Verletzung resultieren oder eine Krankheit darstellen. Besonderheiten sind oft nur der phänotypische Nachweis genotypischer oder kultureller Variabilität.

In Bezug auf die Pharmakotherapie glaubt Pearce, dass der gravierendste konzeptionelle Fehler darin liegt, die Lehren der Populationsbiologie nicht anzuwenden. Gruppen variieren. Die Leute, die Praktizierende behandeln, unterscheiden sich von denen, die in Kliniken für psychische Störungen in tertiären Krankenhäusern auftauchen. Pearce findet es nicht verwunderlich, dass Allgemeinmediziner mit niedrig dosierten SSRIs Erfolg haben sollten, während Universitätsmediziner Probleme haben, Patienten mit Monoaminooxidasehemmern, die durch Amphetamin ergänzt wurden, auf den Zahn zu fühlen. Der Hausarzt, dessen Patienten anscheinend immer zu wenig medikamentös verabreicht werden, kann auf Erfahrungen zurückgreifen.

Natürlich ist die Extrapolation aus dem eigenen kleinen Erfolgsgeschäft gefährlich. Man wünscht sich im Idealfall, auf Forschung basierende Entscheidungen zu treffen. Aber aus bevölkerungsbiologischer Sicht gibt es wenige Studien, deren Ergebnisse sich direkt auf die Praxis der Psychiatrie beziehen.

Dieser Punkt wurde mir in einer kürzlichen Konversation, die ich mit dem Direktor einer dieser tertiären Versorgungskliniken hatte, nach Hause gerissen. Das Programm untersucht 150 Patienten pro Monat. Der Direktor, der auch ein pharmakologischer Forscher ist, benötigt 300 bis 400 neue Fächer pro Jahr für seine klinischen Studien. Von den 1800 Patienten, die jährlich gesehen werden, schaffen es weniger als 20 in die Forschung. Die echten Patienten sind in der Regel zu jung oder zu alt, haben eine komorbide Krankheit oder partielle Syndrome, die nicht den diagnostischen Kriterien entsprechen, oder sie bevorzugen es, sich nicht dem Experimentieren zu unterziehen, wenn ihre Versicherung erprobte Mittel zur Verfügung stellt.

Neunundneunzig Prozent der Patienten in den Forschungsstudien werden durch Zeitungsanzeigen rekrutiert. Niemand weiß genau, was Personen ausmacht, die auf Anzeigen reagieren. Sie unterscheiden sich von der Klinikbevölkerung hinsichtlich ihrer Symptomenkomplexe – weder zu viel noch zu wenig Krankheit -, sondern sie unterscheiden sich auch in einer Vielzahl von anderen Weisen, höchstwahrscheinlich einschließlich ihres Grades der Integration in allgemeine soziale Institutionen.

Das Wissen um die ambulante Behandlung von Patienten, die aus dem akademischen Zentrum kommen, basiert somit auf klinischen Erfahrungen mit einer besonders komplexen Population und doppelblinden Studien an einer höchst eigenwilligen Bevölkerung, die wegen ihrer Unterscheidbarkeit von der Gruppe der Menschen wahrscheinlich nur planvoll ausgewählt wird Konsultieren Sie einen Psychiater in einer allgemeinen Praxis.

Es wird bemängelt, dass viele Psychotherapie-Outcome-Studien "analoge" Forschung darstellen. Da wir die biologische Vielfalt unterschätzen, erkennen wir nicht, dass die meisten Arzneimittelforschungen auch nur in Analogie auf die klinische Bevölkerung zutreffen. Wir wissen nur nicht, ob es Patienten gibt, für die 25 Milligramm Trazodon eine physiologisch aktive Dosis ist.

Wenige Studien beginnen in der schwierigsten Forschungsarena, der Arztpraxis. Die gelegentliche Untersuchung, die versucht, das Verschreibungsverhalten der Ärzte zu erklären, endet oft mit der Unterstützung der "lokalen MD". Ich erinnere mich an Mitchell Balter, damals am NIMH, der die Tabu-Praxis verteidigte, depressiven Patienten Benzodiazepine zu verabreichen. Die meisten werden nicht süchtig, und viele fühlen sich besser und funktionieren besser, entweder weil sie begierig waren, damit zu beginnen, oder weil "Anxiolytika" in den richtigen Bevölkerungen antidepressive Wirkungen haben. Das Verschreiben von Valium ist etwas, was ich vermeide, aber Balter hat mich überzeugt, dass man zu schnell sein kann, um diejenigen zu beurteilen, die es verschreiben; Sie können sehen, dass depressive Patienten das Medikament verbessern.

Valium bleibt aus der Mode, aber manchmal wechselt die akademische Mode zurück, um den Gewohnheiten des Praktizierenden zu entsprechen. Wenn heute ein depressiver Patient mit Amphetamin in Ihrem Büro ankommt, wissen Sie, dass er entweder einen örtlichen Arzt, der "ernsthaft außer Kontakt" ist, oder einen hoch entwickelten Berater an der Universität besucht hat. Nichts davon zu bestreiten, dass Amphetamine von der Ärzteschaft fahrlässig verschrieben wurden; aber es ist ein wenig schockierend zu sehen, dass eine Praxis, die wir einst so rund verurteilt haben, wieder zu einem unverzichtbaren Teil unseres Rüstzeugs geworden ist.

Wir brauchen mehr als gelegentliche Studien und den Einfluss der Mode. Ich möchte zum einen wissen, ob niedrig dosiertes Desipramin bei einer Population von Erwachsenen mit Aufmerksamkeitsdefizitstörung wirkt. es hat nie für meine Patienten funktioniert. Ich möchte wissen, wann ich ein Placebo verschreibe. Niedrigdosiertes Trazodon ist eine Sache, aber was ist mit Neuroleptika? Vielleicht enthält jede Praxis einen leicht zurückgebliebenen Patienten, der nicht auf vier oder acht Milligramm Trialfon verzichten kann, einen Alkoholiker, der ohne zehn oder 25 Mellaril, einen chronisch Depressiven, der zurückschreckt, wenn nicht ein wenig Stellazine in die Mischung geworfen wird. Hier sind die langfristigen Risiken offensichtlicher, obwohl die Unterscheidung zwischen Placebo und aktiver Droge nicht einfacher zu machen ist.

Medizin ist die Kunst des Besonderen; Wie viele Studien auch immer durchgeführt werden, wir stehen jedem Patienten mit Unsicherheit gegenüber. Aber sicherlich wird nicht zu viel von der Forschungsgemeinschaft verlangt, der Bevölkerung in unseren Büros einige Ressourcen zu widmen. Diese Bemühungen könnten auf bescheidene Weise beginnen, wenn die American Psychiatric Association ein Forschungsnetz für Ärzte gründet. Dennoch ist es schwierig, optimistisch zu sein hinsichtlich der Wahrscheinlichkeit, dass sich die Art und Weise, wie Arzneimittelstudien durchgeführt werden, grundlegend ändert. In der Zwischenzeit ist es wichtig zu erkennen, dass es eine Weisheit des Sprechzimmers gibt und unsere Verachtung für die gelegentliche Intervention, die akademischen Standards widerspricht, auszusetzen.

© Peter D. Kramer 1993, 2008