Der Grund dafür, dass wir so viele Probleme im Gesundheitswesen haben, ist, dass Menschen überall, wo wir hinschauen, perverse Anreize haben – Patienten, Ärzte, Arbeitgeber, Angestellte usw. Wenn sie auf diese Anreize reagieren, tun sie Dinge, die die Kosten höher machen, die Qualität niedriger, und Zugang zu Pflege schwieriger als sonst der Fall gewesen wäre.
Die Ursache für diese perversen Anreize ist eine schlechte öffentliche Politik.
Pre-Obamacare-Verzerrungen, von denen wichtige Entscheidungen betroffen waren
Versicherung oder Unversicherung? Da wir viel mehr für die kostenlose Versorgung von Nichtversicherten ausgeben als für Subventionen für individuell gekaufte Versicherungen, hatten Millionen von Menschen einen Anreiz, nicht versichert zu sein.
Öffentlich oder privat? Da wir viel mehr für öffentliche Programme wie Medicaid und CHIP ausgegeben haben, als für Subventionen für individuell erworbene Versicherungen, hatten Millionen von Menschen einen Anreiz, sich für eine öffentliche Versicherung anstelle einer privaten Versicherung zu entscheiden.
Einzelperson oder Gruppe? Da die vom Arbeitgeber geleistete Versicherung großzügig durch das Steuergesetz subventioniert wurde, während die einzeln erworbene Versicherung fast keine Steuererleichterungen erhielt, hatte die große Mehrheit der Personen mit privater Versicherung eine nicht übertragbare, vom Arbeitgeber bereitgestellte Versicherung.
Haftpflichtversicherung oder Selbstversicherung? Da die vom Arbeitgeber geleistete Versicherung durch das Steuergesetz liberal subventioniert wurde, während die Fähigkeit der Menschen, ähnliche Subventionen für Gesundheitssparkonten (HSAs) zu erhalten, stark eingeschränkt war, hatten die Menschen zu viel von den ersteren und zu wenig von letzterem. Dies wiederum führte zu einer Dominanz des gesamten medizinischen Marktes durch Dritte und zur Abschaffung der tatsächlichen Marktpreise.
Entscheidungen auf dem Markt für Risikovermeidung . Weil die normalen Marktkräfte so vollständig verdrängt worden waren, existierte eine echte Krankenversicherung außerhalb des individuellen Marktes einfach nicht.
Obamacare Verzerrungen
Was hat der Affordable Care Act zu diesen Problemen unternommen? Es machte jeden von ihnen schlimmer!
Was kann getan werden?
In Teil I dieser Serie habe ich vier einfache Änderungen an Obamacare vorgeschlagen:
Lassen Sie uns sehen, wie diese Änderungen grundlegende Entscheidungen beeinflussen, die Menschen treffen müssen.
Versicherung oder Unversicherung? Wenn Menschen ihre Steuergutschrift verwenden können, um in Medicaid einzukaufen, gibt es keinen finanziellen Grund dafür, dass jemand nicht versichert ist.
Was sollten wir mit nicht beanspruchten Steuergutschriften tun? Ich habe mich schon lange dafür ausgesprochen, sie in Sicherheitsnetzinstitutionen in den Gemeinden zu entsenden, in denen die Nichtversicherten leben. (Siehe hier und hier.) So würde das Geld den Menschen folgen. Wenn sich alle in einer Gemeinde für eine Versicherung entschieden hätten, würden die Steuergutschriften dazu beitragen, private Versicherungen zu finanzieren. Wenn alle gewählt wurden, um nicht versichert zu sein, würde das Geld an eine lokale Sicherheitsinstitution als Rückhalt übergeben, falls Patienten ihre Arztrechnungen nicht bezahlen können.
Ich denke jetzt, dass das zu großzügig war. Die Unversicherten konsumieren nur etwa halb so viel wie die Versicherten. Außerdem zahlen sie etwa die Hälfte der Kosten aus eigener Tasche. Wenn also ein Steuerguthaben in Höhe von 1 US-Dollar abgelehnt wird, sollten 25 Cent an eine lokale Sicherheitsnetzinstitution überwiesen werden.
Öffentlich oder privat? Wenn jeder seine Steuergutschrift verwenden kann, um in Medicaid einzusteigen, und jeder auf Medicaid den Kredit beantragen und stattdessen eine private Versicherung kaufen kann, dann konkurrieren öffentliche und private Versicherungen auf Augenhöhe.
Einzelperson oder Gruppe? Mit einer universellen Steuergutschrift als einzigem staatlichen Zuschuss für private Versicherungen werden Einzelversicherungen und Gruppenversicherungen auf Augenhöhe konkurrieren. Es wäre noch besser, wenn wir die Beschränkungen beseitigen würden, die Arbeitgeber davon abhalten, Versicherungen für ihre Angestellten zu kaufen.
Dritte oder Selbstversicherung? Mit einem Roth HSA werden Beiträge mit Dollar nach Steuern geleistet. Bei einer Festbetragssteuergutschrift wird jede zusätzliche Prämie (über den Betrag des Kredits hinaus) mit Dollars nach Steuern bezahlt. Dies führt dazu, dass die Haftpflichtversicherung und die individuelle Selbstversicherung auf einem Level Playing Field liegen. Da Abhebungen aus dem Roth HSA steuerfrei sind, werden Nicht-Gesundheitsgüter und -dienstleistungen gegen eine Gesundheitsversorgung auf gleicher Ebene gehandelt. Und da die Roth-Konten steuerfrei sind, wird der zukünftige Gesundheits- und Nicht-Gesundheitskonsum auch auf Augenhöhe gehandelt werden.
Entscheidungen auf dem Markt für Risikovermeidung . Genau wie das Medicare Advantage-Programm sollten Versicherer in einer gut geführten Börse immer versicherungsmathematisch faire Prämien erhalten. Das heißt, die Prämie des Versicherers sollte den erwarteten medizinischen Kosten des Eingeweihten entsprechen. Die Teilnehmer selbst zahlen eine Community-Prämie. Wenn zusätzliche Kosten anfallen, sollten diese vom früheren Versicherer des Versicherten bezahlt werden. Anders gesagt, kein Versicherungspool (egal ob innerhalb oder außerhalb der Börse) sollte jemals in der Lage sein, seine teuersten und kränksten Teilnehmer an einem Austauschplan zu beteiligen. Dies stellt sicher, dass Gesundheitspläne ideale Anreize haben, um für alle potenziellen Eingetragenen zu konkurrieren, unabhängig vom Gesundheitszustand. Es ermutigt auch Gesundheitspläne zu qualitativ hochwertigen, kostengünstigen Anbietern von spezialisierter Pflege, sagen wir für Herzerkrankungen oder Krebs.
Zur gleichen Zeit sollten Einzelpersonen nicht erlaubt sein, das System zu spielen. Zum Beispiel sollte es niemandem erlaubt sein, zu einem reicheren Plan zu wechseln, indem er eine von der Gemeinschaft gezahlte Prämie bezahlt, nachdem er eine teure Krankheit entwickelt hat. Nach einer einmaligen Einschreibung sollten Personen, die auf einen reicheren Plan umsteigen möchten, die gesamten aktuariellen Kosten des Upgrades in Rechnung stellen. Wenn sie herabstufen, sollten sie die vollen versicherungsmathematischen Einsparungen realisieren.
Gleichermaßen sollte es niemandem erlaubt sein, unversichert zu bleiben, bis die Krankheit eintrifft, und dann eine Versicherung für die gleiche Prämie kaufen, die alle anderen bezahlen. Wie in den Programmen Medicare Parts B und D und auf dem Medigap-Markt sollten Menschen bestraft werden, wenn sie nicht bei der ersten Gelegenheit versichern. Die ideale Strafe ist das medizinische Underwriting.
In einem gut geführten Versicherungsmarktplatz zahlen die Menschen die vollen Kosten und ernten die vollen Vorteile jeder Veränderung, die sie vornehmen. Das gibt ihnen einen unverzerrten wirtschaftlichen Anreiz, Versicherungen zu kaufen und die Versicherung zu wählen, die ihren individuellen und familiären Bedürfnissen am besten entspricht.
Die Ergebnisse . Mit diesen vier Veränderungen werden wir mit einem Gesundheitssystem begonnen haben, in dem Anreize in alle Richtungen pervertiert und in ein System umgewandelt werden, in dem alle wirtschaftlichen Anreize ideal sind.
[Cross-Posted in John Goodman's Health Policy Blog ]
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Für die entscheidende Alternative zu Obamacare, siehe das vielbeachtete Buch des unabhängigen Instituts: Unbezahlbar: Heilung der Gesundheitskrise , von John C. Goodman.
