Ethische Fragen im Gesundheitswesen

Winding Road, CC 3.0
Quelle: Winding Road, CC 3.0

Jedes Mal, wenn wir medizinische Versorgung bekommen, sind ethische Fragen eingebettet.

Um diese unterbesprochene Frage zu untersuchen, sprach ich im heutigen The Eminents- Interview mit Dr. Mildred Solomon, Präsidentin von The Hastings Center, einem Forschungsinstitut für Bioethik in Garrison, New York, die ebenfalls Professorin an der Harvard Medical School ist das Fellowship der Schule in Medizinethik.

Marty Nemko: Wenn eine Person eine schwere Krankheit hat, zum Beispiel Krebs im Spätstadium, sollte der Arzt – unter allen Umständen – die Prognose und die wahrscheinlichen Behandlungsergebnisse offenlegen? Schließlich leben manche Menschen lieber in Unwissenheit als mit der ständigen Angst, ihr nächster Schmerz sei ein Zeichen des drohenden Todes.

Mildred Solomon: Die meisten Menschen wollen die Wahrheit ihrer Situation wissen, aber gute Ärzte fragen Patienten, wie viele Informationen sie wollen und ob sie es bevorzugen würden, dass jemand anderes, wie ein Familienmitglied oder ein enger Freund, der Hauptempfänger dieser Information ist Entscheider der Behandlungen.

Ich sollte hinzufügen, dass viele Ärzte zu lange auf eine schlimme Prognose warten. Viele Patienten könnten unnötiges Leid sparen, wenn sie die Situation vollständig verstehen. Zum Beispiel können sie nicht erkennen, dass die Wahl einer dritten Chemotherapie nur einen Tumor schrumpfen und die Überlebenszeit wenig verlängern kann, wenn überhaupt. Oder sie verstehen vielleicht nicht, dass die Teilnahme an einer klinischen Studie in den letzten Lebenswochen weniger Zeit mit Angehörigen bedeuten kann. Natürlich bieten viele Chemotherapeutika großen Nutzen.

Wenn Sie oder ein geliebter Mensch sehr krank sind, sollten Sie Ihren Arzt wissen lassen, dass Sie die Wahrheit wollen, die ganze Wahrheit, egal wie unheimlich. Das sollte Ihren Arzt dazu bringen, freier über alle Ihre Möglichkeiten zu sprechen.

MN: Viele Ärzte diskutieren nicht die Behandlungskosten. Ist das ethisch?

MS: Wenn Patient und Familie zahlen, sollten Ärzte mit Patienten über kostensparende Optionen sprechen. Medizinische Kosten sind die häufigste Insolvenzursache der USA selbst für Versicherte wegen Selbstbehalte, Zuzahlungen und Medikamente. Wie ich bereits erwähnte, gibt es einige sehr teure, aber nur marginal nützliche Medikamente und Interventionen, für die es viel weniger teure Alternativen geben kann.

Ärzte wurden im Laufe der Jahrhunderte dazu angehalten, "keinen Schaden anzurichten". Wir sollten finanzielle Schäden unter denen aufzählen, die die Medizin zufügen kann. Daher denke ich, dass Ärzte eine Pflicht haben, vor ihnen zu warnen.

MN: Sollten Ärzte mit Patienten diskutieren, die keine Haut im Spiel haben: Wenn die Versicherung oder der Steuerzahler alle oder fast alle Kosten bezahlen, wie bei Medicaid?

MS: Ich bin kein Fan von Schuldgefühlen bei Patienten, besonders bei kranken, die verletzlich sind. Diese Entscheidungen sollten nicht ad hoc am Krankenbett getroffen werden. Wir brauchen vielmehr nationale und gesundheitspolitische Leitlinien, um Prioritäten für die Ressourcenallokation festzulegen und die Kosten zu senken.

MN: Ich habe bemerkt, dass Sie das Wort "Richtlinien" anstelle von "Regeln" verwendet haben.

MS: Richtig, und Richtlinien sollten nicht verwendet werden, um Kochbuch Medizin zu erstellen. Ärzte müssen ihr Ermessen behalten, Richtlinien auf der Grundlage des Patienten vor ihnen anzuwenden, nicht im statistischen Durchschnitt.

MN: Sie denken, dass Ärzte Kosten mit Patienten besprechen sollten, die aus eigener Tasche bezahlen müssen, damit sie nicht bankrott gehen. Doch wollen Sie nicht, dass Ärzte mit Niedrig- und Nicht-Lohn-Patienten über Kosten sprechen, die die Nation ruinieren könnten?

MS: Wir sollten eine Kultur der Verantwortung in der Öffentlichkeit schaffen, aber nicht, indem wir den Patienten bitten, die Behandlungskosten für das System während der klinischen Begegnung zu berücksichtigen. Ich glaube, das würde den Patienten zur falschen Zeit und am falschen Ort zu sehr belasten und würde fehlschlagen, wenn die Patienten gegenüber den Empfehlungen ihres Arztes misstrauisch würden, insbesondere wenn der Arzt über die Unwirksamkeit der weiteren Behandlung nachdenkt. Patienten könnten denken, dass eine solche Empfehlung gemacht wurde, um Geld zu sparen, nicht weil die Behandlung schlecht beraten war.

MN: Aber nur Wie wir dazu aufgefordert werden, Geld für wohltätige Zwecke zu geben und den öffentlichen Nahverkehr zu nutzen, um den CO2-Fußabdruck der Gesellschaft zu reduzieren, obwohl es persönlich unzweckmäßig ist, sollten nicht alle Patienten dazu ermutigt werden, global zu denken und lokal zu handeln. Wenn ja, gerade weil die USA mit der Gesundheitsversorgung einen so hohen Schuldenberg haben, sollten wir Patienten nicht fragen, ob es zum Beispiel fair ist, auf eine kostenunwirksame Behandlung zu bestehen, selbst auf etwas Kleinere wie ein MRT ein Fall, in dem der Arzt glaubt, dass die viel billigere Röntgenaufnahme bei einem kleinen Bruchteil der Kosten fast genauso genau sein wird?

MS: Ja, wenn es richtig gemacht wird. Nationale Richtlinien sind wichtig, weil sie Ärzte unterstützen, da sie ihren Patienten die hochwertigsten Optionen empfehlen.

Außerdem gibt es Ansätze, die über Richtlinien hinausgehen, die den Verbraucher betreffen, aber nicht, wenn sie ein Patient sind. Zum Beispiel bietet Value-Based Insurance Design Verbrauchern niedrigere Co-Pays für die Auswahl von Behandlungen mit stärkeren Wirksamkeitsnachweisen und höhere Co-Pay-Zahlungen bei der Wahl von Dienstleistungen mit niedrigerem Wert.

MN: Gibt es noch andere wichtige ethische Dilemmata in Bezug auf die Arzt-Patient-Beziehung?

MS: Viele! Wie viel Zeit hast du?

MN: Was halten Sie von dieser Argumentation über den Zugang: Jeder hat ein Recht auf ein Grundversorgungsniveau, aber Menschen, die in das System einzahlen, sollten Anspruch auf ein höheres Niveau haben, zum Beispiel eine größere Auswahl an Ärzten und Krankenhäusern oder eine Behandlung das ist nur geringfügig effektiver und kostet mehr.

MS: Wenn Patienten mehr wollen als durch das Standardpaket abgedeckt ist und sie es sich leisten können, sollten sie das Recht haben, es zu kaufen. Der Trick liegt darin, zu bestimmen, was im Standardpaket enthalten ist, und bis jetzt hat unsere Gesellschaft sich einer solchen breiten öffentlichen Konversation widersetzt.

Ich glaube, dass, was auch immer das Standardpaket ist, es nicht auf Zahlungsfähigkeit basieren sollte, und dass die Gesunden die Kranken durch gepoolte Versicherungen aus Altruismus subventionieren sollten und weil es Sinn macht: Keiner von uns weiß, wann wir die Hilfe brauchen Es ist also wichtig, dass wir einander wieder haben. Das beschreibt die Art von Nation, in der ich gerne leben würde.

MN: Es gibt eine wachsende Akzeptanz von Palliativpflege und Hospiz. Gibt es damit ernsthafte ethische Probleme?

MS: Ein Problem besteht darin, dass mehr Ärzte ihre Patienten sehr früh auf die Palliativversorgung verweisen sollten, wenn sie eine schwere, fortgeschrittene Krankheit diagnostizieren. Palliative Care ist nicht nur für Menschen mit einer terminalen Erkrankung. Es ist kein Hospiz. Es ist für jeden mit einer progressiven, chronischen oder schweren Krankheit, der eine hervorragende Behandlung von Schmerzen und Symptomen und eine sorgfältige Behandlungsplanung wünscht. Immer mehr Ärzte sollten Patienten in palliativmedizinische Dienste einweisen, was eine teamorientierte Versorgung des Patienten erleichtern würde.

Hospiz ist ein ganz anderes Programm, speziell für diejenigen mit einer sechsmonatigen Terminalprognose. Die gute Nachricht ist, dass immer mehr Amerikaner diesen Nutzen nutzen und im Hospiz sterben. Die schlechte Nachricht ist, dass so viele Patienten, die Palliativ- oder Hospizpflege erhalten, diese nur wenige Tage vor ihrem Tod bekommen und dadurch viele Vorteile dieser Programme verloren haben.

MN: Kalifornien ist kürzlich nach Oregon, Washington und Vermont gekommen, um Gesetze zu erlassen, die von Rechts wegen sterben. Montana hat die Legalisierung durch seine Gerichte erreicht und New Mexico befindet sich in einem ähnlichen Prozess. Gibt es ein ideales nationales Modell?

MS: Die meisten Befürworter der Legalisierung stimmen mit dem Oregon-Modell überein, auf dem die Gesetze von Kalifornien, Washington und Vermont basieren. Ich könnte erwähnen, dass Oregon die Umsetzung des Gesetzes studiert und einen jährlichen Bericht herausgibt. Es hat sich immer wieder gezeigt, dass die meisten Menschen, die sich für ärztliche Sterbehilfe entschieden haben, bereits im Hospiz waren. Das sind gute Nachrichten für Menschen, die befürchtet haben, dass sie für schwächere Bevölkerungsgruppen oder weniger geeignete Personen eingesetzt werden.

Ein weiterer Punkt: Das Gesetz von Vermont lässt den Überwachungsprozess nach einigen Jahren untergehen. Ich denke, das ist bedauerlich. Staaten, die die Praxis legalisieren, sollten sich, wie Oregon, dazu verpflichten, sie kontinuierlich zu studieren, um ungünstige Auswirkungen zu vermeiden.

MN: Es wurde argumentiert, dass, sobald Sie ein bestimmtes Alter erreicht haben, sagen wir 80, das Gesundheitssystem nur für Palliativpflege bezahlen sollte. Einige, wie der Philosoph Michael Scriven, sagen, wir hätten sogar eine Pflicht zu sterben, um Kosten zu sparen und den Zugang zu dem ohnehin schon überlasteten Gesundheitssystem zu verbessern, in dem es immer mehr Ärzte, Krankenhäuser usw. nicht geben wird um. Was denken Sie?

MS: Ich stimme überhaupt nicht zu. Ich glaube nicht, dass die wohlhabendste Nation in der Geschichte der Menschheit Altersgrenzen für die Behandlung setzen muss, ganz zu schweigen davon, die Ältesten zu ermutigen, sich selbst zu töten, um das Systemgeld zu sparen.

Wir müssen die Kosten für das Gesundheitswesen senken, aber das ist nicht der richtige Weg. Stattdessen sollten wir in Technologiebewertung und Kosten-Effektivitäts-Studien investieren und transparent diskutieren, was wir priorisieren sollten, damit wir klug entscheiden können, wofür das System bezahlen soll. Gegenwärtig verbietet der US-Kongress dem Zentrum für Medicare- und Medicaid-Dienste, Kostenwirksamkeitsdaten bei Erstattungsentscheidungen zu berücksichtigen. Beginnen wir damit, das zu ändern, bevor wir den Älteren sagen, dass es Behandlungen gibt, die sie nicht haben können. Lassen Sie uns auch sicherstellen, dass die Gesundheitsdienstleister offenere Gespräche mit Patienten darüber führen, welche Behandlungen am ehesten ihr Leben verbessern und das Leiden ohne entsprechenden Nutzen verlängern können.

MN: Gibt es noch etwas, das du hinzufügen möchtest?

MS: Die Verbesserung der Versorgung am Lebensende, die Sicherstellung, dass die Patienten ihre Möglichkeiten verstehen, und die Gestaltung einer Gesundheitsversorgung, die den Bedürfnissen der Menschen gerecht wird, sind wichtige Fragen, die nicht nur von Experten geklärt werden sollten. Wir brauchen eine solide öffentliche Diskussion. Danke, dass Sie diese Probleme mit Ihren Lesern teilen.

Marty Nemkos Biographie ist in Wikipedia. Sein neues Buch, sein 8. Buch, ist das Beste von Marty Nemko.