Bleiben oder bleiben Sie nicht in Managed Care

Warum ich es mir nicht leisten kann, ein Therapeut in einem System zu bleiben, an das ich glaube

Quelle: Dreiphin / Flickr

Vor einigen Jahren gab meine Therapeutin bekannt, dass sie meine Versicherung kündigte. Sie entschuldigte sich entschuldigend, dass mein Managed-Care-Netzwerk den Erstattungssatz für Psychotherapeuten auf einen Hungerlohn reduziert habe. Die neue Rate machte es ihr unmöglich, sich die Büro-Miete von East Village zu erhöhen, und sie konnte auch nicht mit gutem Gewissen eine von der Industrie genehmigte Abwertung ihrer beruflichen Talente akzeptieren.

Ein Teil von mir verstand, doch ein anderer Teil fühlte sich betrogen. Einen Therapeuten zu finden, der sowohl emotional als auch philosophisch resonierte und meine Versicherung akzeptierte, war nicht einfach gewesen. Ich hatte bereits mindestens zwei Jahre lang Geständnisse, Tränen und Geschichten investiert – einschließlich Geschichten über meine eigenen finanziellen Sorgen. Indem ich den finanziellen Druck meiner winzigen Studiowohnung, mein kaum zu ertragendes Gehalt und meine Schuldarlehen steuerte, konnte ich einfach die 30-Dollar-Provision für die Woche wechseln. Wir hatten eine Bindung entwickelt … so dachte ich.

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Es fühlte sich an wie Köder und Switch.

Letztendlich akzeptierte ich die gleitende Skala, die sie als Trost bot. Aber jedes Jahr, als mein Honorar stieg, nahm auch mein Groll zu. Wir haben diese Gefühle natürlich diskutiert, da solche Einstellungen als therapeutisches Futter für die Selbsterforschung betrachtet werden. Sie drängte mich, den Wert unserer Arbeit und den Preis meines Glücks zu betrachten.

Als ich unsere 8-jährige therapeutische Beziehung beendete, hatte sich der Preis für mein Glück seit unserem ersten Termin vervierfacht. Aber implizit in der Frage meines Therapeuten über den Preis meines inneren Friedens war auch eine Botschaft darüber, was es bedeutet, sich in einem Beruf, dessen Währung in Zuständen emotionalen Wohlbefindens gemessen wird, monetär zu bewerten

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Heute ist diese Lektion für mich nicht verloren und auch nicht die Ironie. Sie sehen, ich bin auch Psychotherapeut. Und damals, inmitten meiner eigenen finanziellen Probleme und inmitten des anfänglichen Schocks der Entscheidung meines Therapeuten, baute ich langsam meine private Praxis auf, indem ich Versicherungsgruppen beitrat.

Heute, ein Jahrzehnt später, verdichtet sich die Ironie, als ich mich aus den gleichen Gründen, aus denen mein Therapeut meine vor Jahren abgesetzt hat, von Versicherungspanels absetzen möchte.

Der große Therapeut Exodus

Anscheinend bin ich in guter Gesellschaft.

Seit Anfang der 90er Jahre, als die Krankenkassen ihre sprichwörtlichen Gürtel enger schnallen mussten, gab es eine Massenflucht erfahrener Psychotherapeuten, einschließlich Psychiater, Psychologen, klinischer Sozialarbeiter und Berater für psychische Gesundheit, die die Versicherungsvereine im Netzwerk hinterließen. Die Gründe dafür sind unter anderem beleidigend niedrige Erstattungssätze, Probleme beim Kundenservice, invasive Pflegepraktiken, zeitaufwändige Chart-Überprüfungen, willkürliche Verweigerungen und unkompensierte Verwaltungszeiten.

Viele Therapeuten ärgern sich auch darüber, einer Industrie verbunden zu sein, die Wissenschaft über Kunst und den Wohlstand von Unternehmen gegenüber psychischer Gesundheit schätzt. Weil das, was wir tun, schwer zu quantifizieren ist, fühlen sich Therapeuten oft wie die übersehenen Stiefkinder des Gesundheitswesens. Aus Sicht des Versicherers ist es einfacher zu rechtfertigen, dass infizierte Mandeln entfernt werden müssen (alles an einem Tag Arbeit) als die subtilere, langfristige psychische Chirurgie, die ein toxisches Verhaltensmuster beseitigt, das Patienten daran hindert, gesunde Beziehungen oder finanzielle Stabilität aufzubauen.

Ein kürzlich veröffentlichter Bericht von Milliman Inc., einem nationalen Beratungsunternehmen für Risikomanagement und Gesundheitsfürsorge, zeigte, dass Verhaltensbehelfe im Jahr 2015 vier- bis sechsmal häufiger außerhalb des Netzwerks angeboten wurden als medizinische oder chirurgische Versorgung. Es zeigte sich auch eine Diskrepanz zwischen den Gesetzen und Praktiken der psychischen Gesundheitsparität. Der Bericht zeigt, dass die Versicherer den Erstversorgern 20 Prozent mehr für die gleiche Art von Pflege zahlen, während sie Sucht- und psychosoziale Fachkräfte, einschließlich Psychiater, bezahlen (in New York beträgt die Disparität 14 Prozent).

In dem Bericht heißt es: “Wenn beide Parteien nicht in der Lage sind, günstige Bedingungen zu erreichen, entscheiden sich die Anbieter weniger häufig für das Netzwerk eines Gesundheitsplans. Dadurch haben die Patienten weniger Möglichkeiten für die Pflege im Netzwerk.” dass “einige Patienten die höheren Kosten vermeiden und die Suche nach benötigten Leistungen von verhaltensbezogenen Gesundheitsdienstleistern verzögern möchten, was zu einer weniger effektiven Versorgung führen kann.”

Ein Übergangsritus

Vielleicht, weil unser Beruf Introspektion begünstigt, neigen wir Therapeuten dazu, unseren marginalisierten Status zu verinnerlichen und unsere eigene Würdigkeit heimlich in Frage zu stellen. Ein anekdotisches Beispiel: Ein brillanter, hochqualifizierter Therapeut-Freund erzählte mir, dass sein Vorgesetzter ihn wiederholt “Ich bin 150 Dollar pro Stunde wert” schrieb, als er anfing, die vollen Gebühren zu verlangen.

Wenn Therapeuten den Marginalisierungstafeln den Rücken kehren, können sie Marktpreise verlangen, so dass die erfahrensten Therapeuten ihren Klienten mit Mitteln zur Verfügung stehen, aber für diejenigen, die arm sind, finanzielle Probleme haben, arbeitslos sind (eine häufige Ursache von Depressionen und Angstzuständen) die sich, wie viele New Yorker, einfach keine zusätzlichen $ 600 – $ 800 pro Monat für die wöchentliche Therapie leisten können.

Während viele Therapeuten, wie ich, dankbar sind für den verlässlichen Strom von Klienten, die zu Beginn einer Privatpraxis zur Verfügung stehen, ist das Absolvieren der Panels zu einem Übergangsritual geworden, wenn einmal mehr Training und Erfahrung erreicht wurden.

In einem Zeichen der Zeit hat das “Graduierungsphänomen” eine Mikroindustrie von Geschäftscoaches hervorgebracht, die auf versicherungsarme Psychiater abzielt. Fallbeispiel: Für 1.650 Dollar kann ich Annie Schüßlers Superpower-Methode für Therapeuten®-Programm nehmen.

Wenn man einfach nur das Thema anspricht, verlässt man den Therapeuten zumindest eine gewisse finanzielle Hebelwirkung. Ich weiß das aus eigener Erfahrung. Mit einer Versicherungsgesellschaft konnte ich eine höhere Rate neu verhandeln, mit dem Versprechen, auf dem Podium zu bleiben, eine Verpflichtung, die ich behalten will.

Aber andere Versicherungsunternehmen weigern sich, ihre Raten neu zu verhandeln, was mich in eine schwierige Lage zwingt, zwischen meiner finanziellen Gesundheit und der meiner Kunden zu wählen. Also: Eine binäre Wahl, die mir im Grunde genommen im Gegensatz zu der Art von therapeutischer Sicherheit steht, die Heilung ermöglicht.

Es ist keine Überraschung, dass einige meiner emanzipierten Kollegen weiterhin die lautesten Cheerleader meiner Befreiung von der gesamten verwalteten Pflege sind. Sie ermutigen mich, meine Fähigkeiten, meine 15-jährige klinische Erfahrung und professionelle Leistungen zu schätzen, einschließlich der Veröffentlichung eines Selbsthilfebuches und Lehr-Workshops an Orten in der ganzen Stadt.

Ihre Ermutigung bringt meinen Mut dazu, ungeprüftes Finanzgebiet zu durchqueren – schließlich umfasst die Versicherung im Netzwerk etwa 85 Prozent meiner Praxis -, tut meiner Ambivalenz aber wenig entgegen.

Mein ethisches Dilemma

So sehr ich meine Fähigkeiten schätze, schätze ich auch das Recht der Menschen, ihre Versicherungspolicen zu nutzen, um erfahrene Therapeuten genauso zu bezahlen wie erfahrene Ärzte.

Leider sind Menschen, die eine gute psychiatrische Versorgung benötigen, oft diejenigen, die keinen Zugang dazu haben. Ich habe dies persönlich mit Freunden erlebt, die gegen psychische Erkrankungen kämpfen, und beruflich als Teilnehmer an einem Programm, das New Yorker geholfen hat, die ihre Jobs in der Rezession 2008 verloren haben.

Das heißt, es ist einfacher, einen 30-Dollar-Copay von einem Lehrer zu akzeptieren, der 60.000 Dollar pro Jahr verdient, als ein Investmentbanker, der sechs Zahlen verdient, besonders wenn eines meiner Panels nur 60 Dollar pro Stunde erstattet, einschließlich des Copay.

Ich bin mir bewusst, dass viele, wenn nicht die meisten Therapeuten einkommensabhängige gleitende Skalen anbieten, die unter der Annahme arbeiten, dass Kunden mit höheren Gebühren relativ niedrigere Gebühren ausgleichen.

Offensichtlich ist die Kombination aus höherer Gebühr und gleitendem Maßstab ein gut durchlaufender Weg, dem mein Taschenbuch folgen sollte, aber was ist mit meinen Prinzipien?

Ich glaube an eine universelle Krankenversicherung für alle Amerikaner und möchte eine breite Palette von Klienten aus verschiedenen sozioökonomischen Ebenen bedienen. Ich ärgere mich außerdem darüber, in eine Position gebracht zu werden, in der ich einige meiner Kunden unter Druck setzen muss, insbesondere meine billigen Millennials.

Natürlich habe ich diese Karriere nicht für das Geld verfolgt. Manchmal vergesse ich, am Ende der Sitzungen Gebühren zu erheben, weil das, was ich tue, sich sehr belohnt.

Dennoch lebe ich in einer der teuersten Städte des Landes, und ich muss darüber nachdenken, meine eigene Sauerstoffmaske zu befestigen, bevor ich mich um andere kümmere.

Ich nehme an, ich kann mit dem ethischen Konflikt leben, wenn es bedeutet, mit jeder Rechnung leichter atmen zu können, und nicht den Versicherungsaufsichtsbehörden von dritter Seite, die irgendwo in Mittelamerika in einem Büro sitzen und meine Arbeit überprüfen.

Aber ich mache mir Sorgen über die weiteren Auswirkungen. Solange Versicherungsgesellschaften das Berufsleben von Psychotherapeuten weiterhin unterbezahlen und übermäßig erschweren, finden sich diejenigen, die für ihre Gesundheit mit Versicherung bezahlen wollen, möglicherweise aus einem engeren Pool weniger erfahrener Ärzte … während erfahrene Therapeuten für Personen mit tiefen Taschen zugänglich bleiben .

Da ich auf der anderen Seite der Couch von einem Psychotherapeuten saß, frage ich mich, ob sich die Klienten so fühlen werden, wie ich es getan habe, wenn ich den Sprung mache, die Entscheidung zu verstehen, während sie mich heimlich ärgern. Vielleicht werden diejenigen, die gehen, ihre Chancen mit einem frischgebackenen Therapeuten auf einer Versicherungspanel nehmen, die bereit ist, die dürftige Erstattungsrate zu übersehen, so dass sie ihre angehende Praxis aufbauen können, und so den Kreislauf aufrecht erhalten. Wie auch immer, es ist ein Risiko, das ich eingehen muss, wenn auch ein Konflikt.