Der 17. Dezember 2010 war ein besonderer Tag in der Geschichte der psychiatrischen Diagnose. Bob Spitzer zog sich nach einer bemerkenswerten zweiundfünfzigjährigen Karriere zurück. Die Veranstaltung wurde in einer warmen und wundervollen Konferenz gefeiert, die ihm zu Ehren an der Columbia University stattfand, wo Bob in den letzten zweiundfünfzig Jahren gearbeitet hat. Dutzende von Bobs Kollegen und Studenten hielten Reden, in denen er seinen starken Einfluss auf unser Gebiet und seinen persönlichen Einfluss auf unser Leben beschrieb.
Ohne Zweifel oder Peer war Bob der wichtigste Psychiater unserer Zeit. Freud und Adolph Meyer waren die größten Einflüsse auf die amerikanische Psychiatrie in der ersten Hälfte des 20. Jahrhunderts. Aber Spitzer ersetzte sie 1980 mit der Veröffentlichung von DSM III. Und er wird die zentrale Figur bleiben, bis wir schließlich mit biologischen Tests und einem tieferen Verständnis der vielfältigen Ursachen der Psychopathologie über seine Methode der deskriptiven Diagnostik hinausgehen können.
Leider wird dies ein mühsamer Prozess sein, der viele Jahrzehnte dauert. Sicherlich enthüllt die bemerkenswerte neurowissenschaftliche Revolution die Geheimnisse unserer Natur, aber gleichzeitig hat sie uns gelehrt, wie kompliziert und heterogen die Ursachen für Geisteskrankheiten sind. Es gibt keine Schizophrenie – das klinische Bild, das wir mit diesem Begriff beschreiben, kann durch Hunderte von verschiedenen Ursachen verursacht werden. Die Beschreibung psychiatrischer Erkrankungen ist eindeutig ein einfaches, aber nützliches Instrument für Diagnose und Behandlung – das Beste, was wir tun können, bis wir sie auf einer viel tieferen und detaillierteren Ebene verstehen. Und Bob war und bleibt unser Meisterbeschreiber.
Vor dem DSM III war die psychiatrische Diagnose in einem traurigen Zustand und damit in der Psychiatrie. Zwei Kliniker, die denselben Patienten sehen, waren oft nicht mit der Diagnose einverstanden. Dies beinhaltete eine gewisse Zufälligkeit in der Behandlungsauswahl und war ein unüberwindliches Hindernis für eine sinnvolle Forschung. Bob hatte die Vision, technisches Know-how, diplomatisches Geschick, Energie und Sturheit, um einen ganzen Beruf im Alleingang zu drehen. Er ersetzte die idiosynkratische, impressionistische, unzuverlässige psychiatrische Diagnose durch präzise, systematische Kriteriensätze, die (zumindest unter optimalen Bedingungen) hohe diagnostische Übereinstimmungen erzeugen konnten. Dies erleichterte die klinische Arbeit, war wesentlich für die Forschung, verbesserte Ausbildung und brachte der Rechtsmedizin einen gewissen Sinn.
Vielleicht noch wichtiger, Bob und DSM III halfen, die Psychiatrie als medizinische Spezialität zu retten. Das frühere Fehlen eines geeigneten Diagnosesystems hatte die Psychiatrie in die Richtung der Hermeneutik und weg von der Heilung getrieben. DSM III verankert die Psychiatrie zurück in Medizin und Wissenschaft. Vorher wurde die psychiatrische Diagnose ignoriert und praktisch nutzlos. Jetzt war es das Zentrum jeder Klinik, Forschung, Lehre, forensischen Konversation. Psychiatrische Forschung war der Medizin hinterherhinken – jetzt ist sie die zweitbeste (nach innerer Medizin) in den meisten medizinischen Schulen.
DSM III war auch ein überraschender Ausreißer Bestseller und ein unerwartetes kulturelles Phänomen. Millionen von Kopien von DSM wurden verkauft – weit mehr als die Gesamtzahl der Kliniker. Die DSMs wurden zu einem nützlichen Vehikel der Selbstdiagnose (und vielleicht eines nicht so nützlichen Themas der Cocktailparty und des Namensaufrufs in Familienstreitigkeiten). DSM III veränderte auch die Art und Weise, wie wir uns selbst sehen – viele Menschen, die zuvor damit beschäftigt waren, ihre unbewussten Motivationen zu verstehen, konzentrierten sich jetzt darauf, ihre psychiatrische Störung zu verstehen.
Nicht alle Auswirkungen waren positiv. Wie bei jeder Revolution gab es ein unglückliches Überschwingen. In den Händen von naiven biologischen Reduktionisten wurden die DSM-Kategorien manchmal als Krankheiten überverkauft und als falsche Symbole verehrt. Die Verfügbarkeit eines klaren Diagnosesystems hat die massiven Marketingbemühungen von Pharmaunternehmen gefördert, "die Kranken zu verkaufen", um "die Pille zu verkaufen". Oft haben wir die psychologischen Bedeutungen, die Bedeutung der Arztpatientenbeziehung, die enorme Heilkraft der Tinkturen und des Placebos aus den Augen verloren. Aber die Schuld liegt hauptsächlich darin, wie DSM verwendet wird, nicht wie es geschrieben wird. Insgesamt war DSM III seit dem ersten modernen System, das Pinel vor 200 Jahren entwickelte, der nützlichste, einflussreichste und fortschrittlichste Schritt in der psychiatrischen Diagnostik.
Bob hat einen weiteren, weniger bekannten, aber nicht weniger wichtigen Einfluss auf unsere Gesellschaft gehabt. In den frühen 1970er Jahren war er maßgeblich an der Beseitigung der Homosexualität von DSM II beteiligt und widerlegte die Vorstellung, dass sexuelle Orientierung ein Anliegen der Psychiatrie sei. Die Erkenntnis der Psychiatrie, dass Homosexualität keine Krankheit ist, spielte eine Schlüsselrolle für die spätere Ausweitung von gesellschaftlichem Respekt und Bürgerrechten. Bobs Bemühungen waren von grundlegender Bedeutung für den Prozess, der zu der kürzlich erfolgten Aufhebung der diskriminierenden "nicht fragen / nicht sagen" -Politik des Militärs führte.
Bob hat sich von Columbia zurückgezogen, aber nicht von seinen unermüdlichen und oft einsamen Bemühungen, die Integrität unseres Diagnosesystems zu bewahren. Er war der erste, der erkannte, dass DSM 5 schlecht mit unnötigen Geheimhaltungsvereinbarungen und Geheimhaltungsvermerken gestartet wurde. Er bat mich, an seinem Protest teilzunehmen, um den Prozess aufzubrechen, bevor er sich zusammendrückte. Zu meiner Schande, ich weigerte mich zu helfen und ließ Bob allein stehen als einzige Stimme der Vernunft und Erfahrung als das Desaster begann sich zu entfalten. Warum die kalte Schulter? Ich war einfach zu faul, zu distanziert, zu argwöhnisch. Tut mir leid, Bob. Vielleicht hätte eine konzertierte frühe gemeinsame Anstrengung helfen können. Aber wir sind jetzt für die Dauer darin und werden beide versuchen, den gesunden Menschenverstand zu verarbeiten, der bis jetzt bemerkenswert davon isoliert worden ist.
Schauen wir uns abschließend an, wer die großen Namen der psychiatrischen Diagnose in den letzten 2500 Jahren sind. Die kurze Liste würde unbestreitbar Hippokrates, Galen, Sydenham, Pinel, Kraepelin, Freud und Spitzer einschließen müssen. Keine schlechte Firma. Weiter so, Bob.
