Im Vergleich zu Was: Ein zweiter Blick

Gestern habe ich über ein Konzept gesprochen, das zunehmendes Interesse an der Medizin weckt, die Anzahl der Patienten, die ein Arzt behandeln muss, um einer Person zu helfen, die nicht besser werden würde. In diesem Zusammenhang warf ich einen kurzen Blick auf Psychopharmakologie und Psychotherapie.

Die Veröffentlichung löste eine Reihe von durchdachten Antworten aus. Jetzt habe ich eine Politik bezüglich der Kommentare der Leser. Ich antworte nicht auf sie. Als ich mich anschickte, dieses Blog beizusteuern, bestand eine der Bedingungen – explizit im Vertrag – darin, dass von mir nicht erwartet würde, dass ich mich in etwas verwickelte, was Slate "the fray" nennt. Ich wollte nicht versucht sein rechtfertigen Sie sich, wenn ich die gleiche Zeit damit verbringen könnte, neues Territorium zu erschließen.

Außerdem weiß ich, wie viel Platz und Mühe es braucht, um einen einfachen Punkt klar zu machen. Blogs sind notwendigerweise "schnell und schmutzig". Mit dem besten Willen auf der Welt werden Leser Blogeinreicher mißverstehen. Auch die Kluft zwischen denen, die die Annahmen der modernen Psychiatrie größtenteils akzeptieren, und denjenigen, die es meist nicht sind, ist so weit und breit geworden, dass Herausforderungen, die sich aus ausgeprägter Misstrauenshaltung ergeben, eine ständige Wiederholung meiner eigenen Annahmen erfordern.

Diese sind bereits in meinen Büchern aufgeführt, die einen großen Teil des strittigen Gebietes abdecken. Zum Beispiel, wenn ich auf Prozac lausche, mache ich mir Sorgen um "diagnostic bracket creep", die Tendenz der medizinischen Kategorien, sich auszuweiten, was Behandlungen beeinflussen können. Immerhin, in Against Depression, skizziere ich die Vorteile der aktuellen Definitionen von depressiven Störungen, basierend auf dem, was die Forschung über die Ursachen von Schädigungen entdeckt hat. Ich denke, dass diese gegensätzlichen Positionen miteinander vereinbar sind. Aber es ist schwer in einem Blog, die verschiedenen Standpunkte, die im Laufe einer Schreibkarriere entstehen, zu zaubern.

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Trotzdem glaube ich, dass ich das NNT-Material zu schnell durchgezogen habe. Es gab zu viele Fäden, und offensichtlich war der Ton nicht immer klar. Also werde ich versuchen, zu dem Thema zurückzukehren – und hier würde ich Lesern, die den vorherigen Artikel und die begleitenden Kommentare noch nicht gelesen haben, vorschlagen, dass sie gut daran tun würden, dort anzufangen.

Eines meiner Themen ist, dass die Psychiatrie zu oft anderen Standards unterliegt als der Rest der Medizin. Wenn Ärzte Finasterid als Vorbeugung gegen tödlichen Prostatakrebs verwenden und einige in diese Richtung scheinen, werden sie dies auf der Grundlage von Daten tun, die phänomenal indirekt sind. Selten wissen wir, ob die Beeinflussung eines Glieds in einer Kausalkette das Endergebnis verändert – zum Beispiel, ob die Senkung des Cholesterinspiegels durch Medikamente die Langlebigkeit erhöht. Die Vorstellung, dass finasteride, asymptomatischen Männern gegeben, Leben retten könnte, ist nicht grundlos – einige Fakten und Theorien unterstützen – aber es ist spekulativ. Wie der Verfasser der Times betont, wird das kritische Experiment niemals durchgeführt werden. Es ist zu teuer, und wenn es fertiggestellt ist, wäre das Feld wahrscheinlich an einer völlig anderen Intervention interessiert. Medizin ist eine "empirische Wissenschaft", wobei "empirisch" nur teilweise durch empirische Beweise geführt wird.

Angesichts des weiten Spielraumes, der in anderen Fachgebieten gegeben ist, habe ich versucht, mit der Idee der Medikation oder Psychotherapie (in diesem Fall für aktive Patienten) als eine Möglichkeit zur Verhinderung des Todes durch psychische Erkrankungen zu spielen. Spiel ist das operative Wort; Ich habe mit Statistiken herumgespielt. Ich marschierte nicht bis zum Schluss, aber ich schlug vor, dass man wahrscheinlich eine Reihe von Annahmen zusammenstellen könnte, die auf dem Finsteridenmodell eine Behandlung auf dieser Basis (Mortalität) allein rechtfertigen würden. Dieser Walk-Through war pure Phantasie; Ich hatte versucht, so viel mit solchen Phrasen wie "wilde Spekulation" und "Vermutungen aus der Tiefe des Umschlags" zu bezeichnen. Wie ich schon sagte, ist mein übergeordneter Punkt, dass Psychiater zwar immer mehr und besser wollen, aber auch unsere unvollkommenen Werkzeuge passen gut im medizinischen Rüstzeug.

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Die Frage der Akutbehandlung für eine Episode von Depression oder Panikangst ist eine andere Sache, und, wie ein Leser betont, gelten andere Überlegungen. In meinem Hauptbeispiel habe ich versucht, bescheidene Messungen der Wirksamkeit, Ansprechraten von 55 Prozent für die aktive Intervention und 35 Prozent für Placebo zu verwenden. Meine Absicht, diese Zahlen zu wählen, sollte absolut unumstritten sein, damit die Leser nicht abgelenkt werden und wir mit der Mathematik weitermachen können. Ich finde Zahlen wie eine NNT von fünf schockierend – mache ich wirklich wenig gut für 80 Prozent meiner Patienten? – Aber sie entsprechen wieder dem, was die Medizin zu akzeptieren gezwungen ist.

Was die Keller Serzone-und-CBT-Monographie im New England Journal of Medicine betrifft, stimme ich zu, dass die Ergebnisse für eine kombinierte Behandlung ungewöhnlich hoch sind. Deshalb habe ich sie gewählt – nicht repräsentativ zu sein (und nicht in der Hoffnung, dass sie unkritisch akzeptiert werden), sondern ein Extrem abzugrenzen. Um dem Placebo-Problem gerecht zu werden, habe ich die zugeschriebene Verwertungsrate in der Studie beiseite gelegt und erneut die 35% -Marke verwendet. Ich wollte sagen, dass selbst wenn wir die besten Ergebnisse in den Akten hätten, würden sie vorschlagen, dass wir nur der Hälfte unserer Patienten helfen.

Nebenbei bemerkt war ein Grund, warum ich mich mit dem NEJM-Artikel nie wohl fühlte, dass ich Nefazodon als ein nicht hilfreiches Medikament für meine Patienten empfand. Als die Droge vom Markt genommen wurde, musste ich möglicherweise einen Patienten von ihm abstellen. Oder vielleicht nicht. Es kann sein, dass ich niemanden auf Nefazodon hatte.

Aber es ist interessant, dass Kommentare von Lesern fast immer über Medikamente sind. Nur 52 Prozent der Patienten, die die Studie abgeschlossen hatten, leisteten eine gute kognitive Verhaltenstherapie (CBT), wenn sie ohne Medikamente verabreicht wurde. Wenn man sich alle diejenigen anschaut, die in diesem Arm der Studie begannen, hatten nur 48 Prozent "zufriedenstellende" Ergebnisse. Nehmen Sie eine Placebo-Ansprechrate von 35 Prozent an, und Sie würden daraus schließen, dass 87 Prozent der Patienten in der Psychotherapie ebenso gut auf das Fachwissen verzichten würden. Und wie ein Leser vorschlägt, sind die Kriterien für die Reaktion großzügig; Ein Patient, dessen Symptomlast sich halbiert hat und der noch eine mittelschwere Depression hat, würde sich qualifizieren. Die Remissionsrate (bedeutet Abwesenheit von Depression nach zehn oder zwölf Wochen) betrug 33 Prozent für Psychotherapie. So kann eine der optimistischsten Studien in der Literatur als Entlarvung von CBT in Abwesenheit von Medikamenten angesehen werden; und Medikamente ohne CBT sind kaum besser.

Von meinem frühesten Schreiben an – mein erstes Buch, Moments of Engagement, enthält eine pointierte Kritik – habe ich mich mit Resultatsstudien, wie sie allgemein durchgeführt werden, unbehaglich gefühlt. Bei nicht repräsentativen Patientengruppen, manuellen Psychotherapien und starren Dosierungsschemata ist es überraschend, dass die Studien so viel Nutzen ziehen wie sie. (Wie die meisten Kliniker kann ich die Überzeugung nicht loswerden, dass der Nutzen dessen, was wir im Büro tun, größer ist als das, was diese unbeholfenen Studien nahelegen.) Dennoch steht die formale Rechtfertigung für psychische Behandlungen nicht im Widerspruch zu dem, was akzeptiert wird in vielen der Medizin. Kritiker suchen vielleicht mehr Gewissheit als erreichbar sind. . . Aber das Posting, wie ich es geschrieben habe, ging nicht darum, Argumente für Behandlungen zu finden. Es ging um die ernüchternde Wirkung der diskutierten Metrik. Die meisten optimistischen Studien deuten darauf hin, dass die Befugnisse der Ärzte begrenzt sind.

Nachgeschmack: Jetzt verstehe ich, warum ich darum gebeten habe, von den Kommentaren der Leser, auch von denen, die sie anregen, befreit zu werden. Was in meinem Schreiben auftaucht, ist dicht, elliptisch, nicht klarer als das, was vorher kam. Ich sehe, dass ich meinen früheren Artikel über die Art von Blogs noch einmal lesen muss. Trotzdem – Danke an alle, die eine Meinung gewagt haben.