Behandlung besorgniserregender Kinder – Teil III: Welche Psychotherapie?

Ist die kognitive Verhaltenstherapie (KVT) besonders in der Behandlung von Angstzuständen wirksam? Eine kürzlich durchgeführte Studie – ich habe sie hier in drei Postings analysiert – sagt, dass CBT gut für Kinder und Jugendliche mit erheblichen Angststörungen funktioniert. Ein vollständigerer Bericht könnte sagen, wir wissen es nicht.

Es geht weniger um die jeweilige Studie, sondern um die Wirksamkeit von Zoloft und CBT alleine oder (besser) in Kombination, als wenn wir solche Studien und ihre Auswirkungen auf die Gesundheitspolitik interpretieren. Um eine Perspektive zu gewinnen, sollten wir uns ein paar Jahre zurückziehen, bis in die späten 1970er Jahre, als die Regierung gerade begann, große Psychotherapie-Outcome-Studien zu finanzieren.

Psychologen führten seit einigen Jahren Wirksamkeitsstudien durch, die auf die Forschung der frühen Kritiker der Psychoanalyse zurückgingen. In den 1970er Jahren hatten sich die Behandlungsschulen vervielfacht. Ich erinnere mich nicht an die genauen Zahlen, aber Morris Parloff, ein Führer in Fragen der Forschung und der psychischen Gesundheitspolitik, schätzte, dass es etwa 300 benannte Behandlungen und vielleicht 150 Indikationen für die Behandlung und 4 breite Altersgruppen und 3 Schweregrade gab, Wenn Sie also wissen wollten, ob die strategische Therapie für Jugendliche bei moderaten Anorexiesymptomen usw. funktioniert, müssten Sie für jede Kombination von Faktoren 540.000 Ergebnisstudien finanzieren, und das ohne "Pferderennen" -Experimente, bei denen eine Intervention versagt Ein weiterer.

Wissenschaftler des National Institute of Mental Health entschieden sich stattdessen für eine allgemeine Frage nach dem Motto "Arbeitet Psychotherapie?". Die Krankenkasse und der Bund sollten zufriedengestellt werden. (Der Kongress war an diesen Themen interessiert, wegen der Ausgaben für Psychotherapie bei Medicare, Veterans Affairs, dem Verteidigungsministerium und so weiter.) Das Ergebnis war die "Manualisierung" von Therapien, die CBT zusammen mit einem Proxy auf eine Reihe von Regeln reduzierte für die psychodynamische Psychotherapie, genannt interpersonelle Psychotherapie (IPT), die kurz in eine Variante der KVT überging. Diese Behandlungen wurden dann auf einige Indikationen angewandt, hauptsächlich auf eine mittelgradige Depression bei Erwachsenen. Für die Befürworter von CBT war die Idee, ihre Marke der Therapie zu testen; aber für die meisten Bereiche waren die gewählten Behandlungen Proxies für "Psychotherapie" im Allgemeinen, bis zu weiterer Finanzierung und Erforschung von Mechanismen des Wandels – Studien, die zu prinzipiellen Unterscheidungen zwischen Ansätzen führen könnten.

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Dieses paradiesische Zeitalter kam nie an. Stattdessen standen Medikamente im Mittelpunkt. Und den manualisierten Behandlungen wurde durch ihre Verfügbarkeit und das Interesse ihrer Befürworter an der Ergebnisforschung eine zentrale Bedeutung beigemessen. Ob CBT besser ist als andere Behandlungen, ist nicht bekannt. Der beste Beweis, zu meiner Lektüre der Literatur, ist, dass für fast alle Indikationen alle Therapien gleich wirksam aussehen. Die führende Kritik in dieser Richtung ist The Great Psychotherapy Debate, von Bruce Wampold. Ich werde in zukünftigen Postings auf dieses Buch zurückkommen; für jetzt genügt es zu sagen, dass Wampold zeigt, dass CBT genau wie andere Behandlungen aussieht, und dass, wenn es funktioniert, es überhaupt nicht klar ist, dass der Mechanismus Veränderungen in den Kognitionen der Patienten machen muss.

Was die Studie anbetrifft: Der Psychotherapiearm bot ängstlichen Kindern 14 CBT-Sitzungen von jeweils 60 Minuten an. Der "Kombinationsarm" bot den Kindern diese 14 Sitzungen plus 8 kürzere Assessment-Sitzungen mit Zoloft an. Der Placebo-Zustand war die 8 Medikationssitzungen und die Ausgabe einer Dummy-Pille. Wenn wir die Hypothese beherzigen, dass Kinder besser sind, wenn Sie Zeit mit ihnen verbringen und sich auf ihre Probleme konzentrieren, können wir bezweifeln, dass diese Forschung CBT überhaupt untersucht hat. Nur eine Vergleichspsychotherapie oder ein adäquates Verhaltensplacebo (etwa 14 Stunden Meditationsunterricht) würde uns zu der Annahme verleiten, dass die Studie insbesondere CBT evaluierte.

Diese Studie ist nicht schlecht; In der Tat sind seine Methoden ausgezeichnet. Da jedoch der Fokus einer jeden Ergebnisstudie notwendigerweise eng ist, muss die gesamte Forschung in diesem Bereich in einen Kontext gestellt und mit anderen Ergebnissen integriert werden.

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In einem früheren Beitrag schlug ich vor, dass die Zoloft-Dosen, die in dieser Studie verwendet wurden, so hoch waren, dass sie den praktischen Nutzen ihrer Ergebnisse einschränkten. Etwas Paralleles kann über die psychotherapeutische Komponente gesagt werden. Wir können ziemlich sicher sein, dass Psychotherapie und Medikamente bei Angststörungen bei Kindern funktionieren. Für politische Zwecke ist dieses Ergebnis wichtig: Im Großen und Ganzen sollte eine solche Behandlung angeboten werden. Aber für CBT, wie für Zoloft, bleibt unbekannt, ob diese Therapie bevorzugt werden sollte.