Ich habe zwei frühere Blogs geschrieben, die sich stark gegen einen DSM5-Vorschlag aussprechen, der es leichter machen würde, Major Depressive Disorder bei denjenigen zu diagnostizieren, die nach dem Verlust eines geliebten Menschen trauern. Drs. Ronald Pies und Sidney Zisook haben zwei sehr gut begründete Widerlegungen gemacht – die besten Gründe für die Beseitigung des Trauerausschlusses für Major Depressive Disorder (MDD) zusammenzustellen (siehe ihre ausführliche Antwort auf meinen vorherigen Blog und ihre Kommentare auf der Psychiatric Times Website). Aber es gibt eine Reihe von Gegenargumenten, die meines Erachtens zwingend genug sind, um diesen Vorschlag für DSM5 eindeutig zu disqualifizieren.
Drs Pies und Zisook sind sich einig, dass die DSM-Anforderung von nur 2 Wochen für die Dauer einer depressiven Episode zu kurz ist. Sie würden es vorziehen, verlängert zu werden
3-4 Wochen, um das Problem der Überdiagnose zu vermeiden. Ich stimme völlig zu, dass es für alle milderen Depressionen sinnvoll ist, 4 Wochen zu benötigen. Die kurze Zweiwochenschwelle ist besonders bei den Hinterbliebenen problematisch – die einzige Möglichkeit, MDD bei Trauerfall zu diagnostizieren, wäre, wenn die Symptome mittelschwer bis schwerwiegend waren oder mindestens einen Monat anhielten oder ein Wiederauftreten der vorangegangenen depressiven Erkrankung war.
Aber Drs P und Z geben auch zu, dass ihre gewünschte Änderung zur Verlängerung der MDD-Dauer in DSM5 nicht passieren wird. Wenn wir diese beiden Punkte zusammenfassen (dh die Notwendigkeit einer längeren MDD-Daueranforderung und das wird nicht in DSM5 enthalten sein), Drs. P und Z müssen zugeben, dass die Beseitigung des Trauerfalls in Gegenwart des zu kurzen 2-Wochen-Dauerbedarfs (selbst nach eigener Berechnung) notwendigerweise zu einer Überdiagnose führen wird. Wir können nicht darauf warten, dass ein zukünftiger DSM die Tatsache korrigiert, dass es bereits viel zu einfach ist, eine MDD-Diagnose zu erhalten, und dass die vorgeschlagene Änderung des Ausschlusses von Todesfällen dieses schwerwiegende Problem weiter verschärfen würde.
Wäre Überdiagnose ein großes Problem? Drs P und Z sagen auf der Grundlage einer Studie voraus, dass MDD bei Hinterbliebenen nicht sehr häufig diagnostiziert wird. Aufgrund meiner Erfahrung mit DSM IV bin ich viel mehr besorgt. Unsere sorgfältigen Feldversuche zu den vorgeschlagenen DSM4-Veränderungen für Aufmerksamkeitsdefizitsyndrom und Autismus haben überzeugend gezeigt, dass keines davon die Prävalenzraten dramatisch erhöhen würde – aber "Epidemien" von beiden folgten bald. Sicherlich ist es nicht möglich, die Auswirkungen der vorgeschlagenen Änderungen auf die MDD-Diagnose bei den Hinterbliebenen mit Genauigkeit vorherzusagen, aber große Vorsicht ist notwendig – insbesondere, da der Verlust ein einladendes neues Ziel für das Marketing von Pharmafirmen werden würde.
Was sind die Konsequenzen für die Behandlung? Drs P und Z legen nahe, dass eine Überdiagnose keine großen Probleme verursachen würde. Ihre anfänglichen Behandlungspläne für die meisten neu diagnostizierten "MDD" -Griefer enthalten im Allgemeinen keine Medikamente und es wird für solche Personen nützlich sein, in der Obhut des psychischen Gesundheitssystems zu sein. Dies ist in zweierlei Hinsicht problematisch. Erstens wäre es naiv, von ihrer Expertenpraxis auf das, was im wirklichen Leben passieren wird, zu extrapolieren. Als Welt-Experten in Trauer, Drs P und Z befehlen unser komplettes Vertrauen, dass sie die Diagnose und Behandlung unter jedem System der Diagnose machen. Die Einstellung zur Diagnose und Behandlung von MDD unter den Hinterbliebenen wird jedoch oft eine siebenminütige Verabredung mit einem Hausarzt sein, der kein Experte in Trauer ist. Kognitive Therapie ist nicht weit verbreitet und hat keine fördernde Unterstützung – Medikamente sind leicht verfügbar und stark vermarktet. Es folgt, wie Tag nach Nacht, dass in der realen Welt die meisten von denen, die fehldiagnostiziert werden unnötige Medikamente, nicht möglicherweise nützliche kognitive Therapie erhalten.
Dann gibt es die Kosten-Nutzen-Analyse der Einschreibung von Griefern in das psychische Gesundheitssystem. Dies ist ohne Zweifel eine gute Idee für Menschen mit schweren oder riskanten Symptomen. Aber ich denke, es ist ohne Zweifel eine schlechte Idee für die überwiegende Mehrheit der Grauer, die 2 Wochen lang leichte depressive Symptome haben, die perfekt mit normaler Trauer vereinbar sind. Die Medikalisierung ihrer Reaktion und ihre Behandlung mit Medikamenten verringert die Würde sowohl des verlorenen Lebens als auch des zurückgelassenen gebrochenen Herzens. Die meisten dieser Menschen werden sich ohne medizinische Einmischung gut erholen und ihre Gefühle respektieren und normalisieren lassen.
Natürlich gibt es einige, die schwerere oder dauerhafte Symptome haben, die tatsächlich ärztliche Hilfe benötigen. Aber Drs P und Z versuchen zu lösen, was scheint mir kein Problem bei der Bewältigung dieser dringenderen Situation. DSM IV enthält bereits eine Bestimmung, die die Diagnose von MDD während der Dauer des Trauerfalls ermöglicht, wenn die Symptome schwerwiegend genug sind, um eine sofortige Diagnose und Behandlung zu rechtfertigen. Kriterium E in der DSM IV-Definition fördert die Diagnose von MDD innerhalb von 2 Monaten, wenn der Verlust "gekennzeichnet ist durch ausgeprägte funktionelle Beeinträchtigung, krankhafte Beschäftigung mit Wertlosigkeit, Suizidgedanken, psychotische Symptome oder psycho-motorische Retardierung." Dies umfasst die P- und Z-Bedenken über vermisste Menschen, die eine sofortige Behandlung ihrer schweren und riskanten Symptome benötigen. Gleichzeitig schützt es vor dem Risiko der Überdiagnose der MDD bei der durchschnittlichen Person, die die durchschnittlich zu erwartenden milden depressiven Symptome normaler Trauer erlebt. Wenn Drs P und Z es vorziehen würden, Symptome zu dieser Liste zu ändern oder hinzuzufügen (vielleicht einige von denen, die für Melancholie oder für komplizierte Trauerfälle beschrieben wurden), wäre dies viel sicherer als das Öffnen der Schleusen in der von ihnen vorgeschlagenen Weise.
Drs P und Z hoffen, dass alle Probleme, die durch ihre vorgeschlagenen gelösten Kriterien entstehen, durch Bildung bewältigt werden können. Auch das ist naiv. In der realen Welt wird der Großteil der "Bildung" im Trauerfall von Pharmaunternehmen finanziert.
Zusammenfassend glaube ich, dass Drs Pies und Zisook versuchen, ein Problem zu lösen (die Notwendigkeit, die schwer bedrückten Hinterbliebenen zu diagnostizieren, was in DSM IV bereits erlaubt ist) mit einem Vorschlag, der seine eigenen ernsten, neuen Probleme schaffen wird mit Überdiagnose.
Ein letzter Schritt: Ich glaube, diese Art von Risiko / Nutzen-Debatte sollte alle für DSM5 vorgeschlagenen Änderungen beeinflussen. Bisher hat sich die DSM5-Task Force geweigert, dies zu tun, und wir sollten Drs Pies und Zisook dafür danken, dass sie den Spießrutenlauf aufgenommen und ihre Argumente so geschickt vorgetragen haben.
