DSM5 ging zuerst wegen übertriebenem Ehrgeiz schief; dann blieb es wegen seiner desorganisierten Methoden und seiner mangelnden Vorsicht falsch. Sein exzessives und schwer fassbares Ziel war es, einen "Paradigmenwechsel" anzustreben. Arbeitsgruppen wurden angewiesen, kreativ zu denken, dass alles auf dem Tisch lag. Entsprechend, und nicht überraschend, kamen sie auf zahlreiche Vorschläge von Haustieren, die eine breite Erweiterung des diagnostischen Systems gemeinsam hatten – und das immer elastische Konzept der psychischen Störung ausdehnte. Ihre kombinierten Vorschläge würden Millionen von Menschen neu definieren, die zuvor als normal angesehen wurden, und Hunderttausende, die früher als kriminell oder straffällig galten.
Dann kam die desorganisierte DSM5-Methode. Die Arbeitsgruppen sollten empirische Unterstützung für ihre Vorschläge in Literaturrecherchen und Datenreanalysen finden. Sie erhielten jedoch keine Anleitung zu den zu verwendenden Methoden, und es gab keine Qualitätskontrolle oder Bearbeitung ihrer Bemühungen. Es überrascht nicht, dass die verschiedenen Arbeitsgruppen in den Methoden, der Gründlichkeit, der Qualität und der Klarheit ihrer Überprüfungen (und den daraus resultierenden Begründungen für die angebotenen Vorschläge) sehr unterschiedlich waren. Die Anarchie wurde durch das Fehlen von vereinbarten Kriterien für die Schwelle verschlechtert, die erfüllt werden musste, bevor Änderungen vorgenommen werden konnten. Diese wurden erst kurz vor der Veröffentlichung des ersten DSM5-Entwurfs entwickelt – sie hätten als Leitfaden und als Gouverneur verfügbar sein sollen, noch bevor irgendwelche Arbeiten an DSM5 begonnen hatten.
Dann kommen wir zu der mangelnden Vorsicht. Wie auch immer in anderer Hinsicht vielfältig, die Grundzüge für DSM5-Änderungen haben alle zwei Dinge gemeinsam: 1) eine unkritische und "anfruehlende" Darstellung der Daten und Argumente, die den Vorschlag unterstützen würden; und 2) eine unzureichende Risiko-Nutzen-Analyse der Mängel und Gefahren, die sie erschweren könnten. Dieser fatale Fehler hätte sich selbst korrigiert, wenn die Vorschläge und Besprechungen der Arbeitsgruppe einem offenen und suchenden Austausch mit dem Feld insgesamt ausgesetzt gewesen wären. Aber die Geheimhaltung des DSM5-Prozesses hielt sie unter Verschluss und verhinderte eine rechtzeitige Korrektur der schlimmsten Fehler und Auslassungen.
Jede der Arbeitsgruppenkonstellationen gibt nur eine Aussage über die Vorteile, die von dem Vorschlag erwartet werden. Diese haben gemeinsam, dass "Patienten" mit einer Reihe von Symptomen identifiziert werden, die derzeit nicht vom diagnostischen System erfasst werden, vermutlich damit sie mit einer geeigneten Behandlung versorgt werden können, die sie sonst nicht erhalten würden. Einheitlich sind die wissenschaftlichen Beweise, die jeden Vorschlag stützen, unentwickelt, schwach und nicht überzeugend. Am bemerkenswertesten ist jedoch die Tatsache, dass keine dieser vorgeschlagenen neuen Störungen eine nachweislich wirksame Behandlung aufweist. Zusammenfassend lässt sich sagen, dass selbst die "Nutzen" -Seite der Gleichung für jeden der neuen Vorschläge wenig Unterstützung für seine Einbeziehung bietet.
Eine ausgewogene Risiko-Nutzen-Bewertung würde dann zu einer vollständigen Bewertung der Risiken jedes Vorschlags führen, nicht nur zu den mutmaßlichen Vorteilen. Dies wurde für keinen der Vorschläge getan und muss jetzt durchgeführt werden. Zu den Arten von Risiken, die berücksichtigt werden sollten, gehören:
1) Wie hoch ist die Rate falsch-positiver Diagnosen in den bisher durchgeführten Studien? Dies wird eine untere Grenze setzen, da bestehende Untersuchungen von den am besten ausgebildeten Diagnostikern durchgeführt wurden, die mit einer Gruppe von hochselektierten, relativ leicht zu diagnostizierenden Patienten arbeiten.
2) Wird die Diagnose in der hausärztlichen Praxis häufig gestellt? Wenn dies der Fall ist, wird die Falsch-Positiv-Rate zweifellos viel höher sein, da die Ärzte weniger Zeit und Fachkenntnis haben werden und die "Patienten" an der Grenze zur Norm liegen werden, wo eine genaue Diagnose am schwierigsten ist. 3) Gibt es äußere Kräfte, die diesen Vorschlag in eine Modeerscheinung verwandeln könnten, die eine falsche "Epidemie" verursachen könnte? Solche äußeren Kräfte sind zahlreich und extrem kraftvoll. Sie haben in der Vergangenheit enthalten: Pharmaunternehmen, Anforderungen für spezielle Schulleistungen; Interessengruppen; die Medien; prominente Ansteckung (der Tiger-Woods-Effekt); und die Bedürfnisse des Justizsystems. Obwohl das Risiko, eine "Epidemie" auszulösen, niemals quantifiziert werden kann, ist es unverantwortlich, dieses Risiko nicht zu berücksichtigen, zumal unser Gebiet in letzter Zeit vier aktuelle Modeerscheinungen erlebt hat (z. B. bipolare Kindheit, Aufmerksamkeitsdefizit, Autismus und Paraphilie NOS). Es besteht eine ständige Gefahr, dass gut gemeinte und scheinbar einfache Veränderungen weitreichende unbeabsichtigte Folgen haben können.
4) Gibt es eine Behandlung für die vorgeschlagene Störung, die ihre Wirksamkeit bewiesen hat? Wenn nicht, mit all den Risiken, was ist der verbleibende Vorteil?
5) Was sind die Risiken einer Behandlung? So wie die Welt funktioniert, muss davon ausgegangen werden, dass die Behandlung in der Regel ein Medikament sein wird (wann immer es verfügbar ist, jedoch nicht bewiesen, was es bringt). Was sind die Nebenwirkungen, Komplikationen und Kosten des Medikaments? Wie lange wird die Behandlungsdauer voraussichtlich dauern? Was ist das Risiko / Nutzen für wahre positive? Was sind die unbedingten Risiken, Kosten und Komplikationen für die Fehlalarme?
6) Was sind die potenziellen forensischen Probleme und die Auswirkungen auf Versicherung und Behinderung?
7) Was wird sich auf die neue Stigmatisierungserfahrung des Patienten und auf sein Gefühl der persönlichen Kontrolle und Verantwortung auswirken?
8) Wird diese Diagnose das Konzept der psychischen Störung trivialisieren? Aus diesem Grund haben wir die Koffeinabhängigkeit bei DSM IV ausgeschlossen (obwohl es sicherlich manchmal als klinisches Problem existiert).
Keiner der neuen Vorschläge hat etwas erhalten, das einer vollständigen "Risiko-Nutzen-Analyse" ähnelt. Bisher haben sie nur eine "Nutzen" -Analyse erhalten, die in jedem Fall nicht mehr als ein bescheidenes und weitgehend unbewiesenes Upside ist. Die tiefen Schattenseiten sollten jetzt die volle Bewertung haben, die sie verdienen. Ich bin überzeugt, dass eine objektive Abwägung der Risiken und Vorteile dieser Vorschläge dazu führen würde, dass sie jetzt verschrottet werden. Sie sind viel zu voreilig und riskant, um Feldversuche zu rechtfertigen.
Die möglichen negativen Auswirkungen diagnostischer Entscheidungen werden am besten durch die jüngste alarmierende Eskalation des Einsatzes von Antipsychotika bei Kindern und Jugendlichen verdeutlicht. Auf der Grundlage einer sehr schlecht etablierten Indikation erhalten Kinder Medikamente, die eine sehr gute Fähigkeit haben, große und schnelle Gewichtszunahme zu verursachen – mit den daraus resultierenden Risiken für Diabetes, andere medizinische Komplikationen und potenziell reduzierte Lebenserwartung. Dies scheint uns ein sehr mächtiges und imperatives "DO NO HARM" aufzuzwingen, wenn man die beiden potentiell gefährlichsten der DSM5-Vorschläge in Betracht zieht – "Tempery Dysregulation" und "Psychosis Risk Syndrome". Aber im Allgemeinen braucht jeder DSM5-Vorschlag die gründliche Risikoüberprüfung, die oben beschrieben wurde. Als Beruf können wir nicht davon ausgehen, dass unsere Entscheidungen, so gut sie auch immer beabsichtigt sind, zu enormen unerwarteten Problemen führen können, sobald sie in den allgemeinen Gebrauch kommen.
