Es wird weithin angenommen, dass ein Krankenversicherungsmandat in jedem funktionierenden Gesundheitssystem notwendig ist und dass es insbesondere erforderlich ist, wenn Versicherungsunternehmen ihre Prämien auf der Grundlage des Gesundheitszustands nicht einpreisen dürfen, wie dies im Affordable Care Act der Fall ist. Die meisten Länder der Welt haben jedoch kein individuelles Mandat. Und mir fällt kein einziges gültiges Argument dafür ein.
Beginnen wir mit dem traditionellen Argument.
Angenommen, ich entscheide mich dafür, nicht versichert zu sein und mein gesamtes Einkommen für andere Konsumausgaben auszugeben, so wie es verdient wird. Dann gerät ich eines Tages in einen Autounfall und brauche teure medizinische Versorgung. Eine humane Gesellschaft wird mich nicht vernachlässigen, nur weil ich nicht in der Lage bin, dafür zu bezahlen. So wird die Pflege, die ich bekomme, von anderen bezahlt (durch wohltätige Geschenke oder Steuern). Die meisten, die für meine Pflege bezahlen, haben sich eine Krankenversicherung gekauft. Dabei mussten sie den Konsum anderer Güter reduzieren. Ich dagegen verbrauchte mein ganzes Einkommen und nutzte die Großzügigkeit anderer Menschen als meinen "Versicherungsplan".
Als Ergebnis werde ich ein "Trittbrettfahrer" für die Großzügigkeit anderer. Das ist nicht nur unfair, aber wenn ich damit durchkomme, werden andere versucht sein, dasselbe zu tun. Die Fähigkeit, frei zu fahren, verursacht daher möglicherweise erhebliche Kosten für andere und führt zu weniger als die sozial optimale Versicherungssumme.
Eine Möglichkeit, die Freizügigkeit zu verhindern, besteht darin, dass jeder eine Krankenversicherung abschließen muss. Aber das ist eigentlich ein ziemlich extremes Mittel. Andere Heilmittel machen viel mehr Sinn.
Nehmen wir die Bevölkerung für Medicaid. Einige Schätzungen gehen davon aus, dass einer von vier Personen, die Anspruch auf Medicaid-Deckung haben, sich nicht eingeschrieben hat. Aber diese Personen sind nicht wirklich frei Reiten. Da Medicaid sowieso keine Prämie berechnet, werden sie von anderen bezahlt, egal was sie tun.
Es gibt eine lange Debatte darüber, ob die Einschreibung in Medicaid zu mehr Pflege oder einer schnelleren Pflege führt, als wenn sie nicht versichert wären. Ich werde die Literatur hier nicht erzählen, außer zu bemerken, dass ich dazu neigte, über Studien zu berichten, die den Wert von Medicaid in Frage stellen. Aber angenommen, ich liege falsch. Nehmen wir an, die Leute im Incidental Economist haben recht, wenn sie uns dazu ermutigen zu denken, dass Medicaid-Patienten mehr Pflege und bessere Pflege erhalten als die Nichtversicherten. Wenn Personen, die sich für Medicaid qualifizieren, sich nicht anmelden, kosten sie das Gesundheitssystem wahrscheinlich weniger als sonst.
Wenn Sie das Argument des Freeriders als überzeugend empfinden, dann sind die Steuerzahler wahrscheinlich besser dran, wenn die Einschreibung bei Medicaid ausfällt.
Als Ezra Klein kürzlich über die ObamaCare-Strafe schrieb, weil er nicht versichert ist, schrieb er, dass der einzige Grund für die Strafe von $ 95 im nächsten Jahr darin besteht, Medicaid-berechtigte Leute zu ermutigen, sich anzumelden. Alle anderen, sagte Klein, zahlen einen höheren Betrag, der 1% ihres Einkommens entspricht. Als Antwort auf Klein schreiben Austin Frakt und Adrianna McIntyre:
Medicaid-Teilnehmer zahlen keine Prämien; sie sind nicht erlaubt, mit Ausnahme einiger Begünstigter über 150% FPL …. In Bezug auf Programmfinanzierung kann jeder Teilnehmer nur Kosten hinzufügen. Eine Strafmaßnahme zur Förderung der Einschreibung von Medicaid kostet die Steuerzahler mehr, nie weniger und hat keinen Einfluss auf die Kosten für andere Eingetragene.
Meiner Meinung nach ist dies genau der richtige Weg, um über das Thema nachzudenken. Lasst uns diese Art des Denkens auf alle anderen ausdehnen.
Das eigentliche Problem ist nicht, ob Menschen eine Leistung erhalten, die von anderen bezahlt wird. Die Frage ist, ob die vorsätzliche Entscheidung, nicht zu versichern, anderen Kosten auferlegt. Wenn dies nicht der Fall ist, ist die entsprechende Strafe gleich Null.
In dieser Hinsicht ist eine hoch subventionierte Krankenversicherung sehr ähnlich wie Medicaid. Die Bundesregierung schätzt zum Beispiel, dass in den neuen Krankenversicherungsbörsen 6,4 Millionen Amerikaner weniger als 100 US-Dollar pro Monat zahlen werden, nachdem die Wirkung der Subventionen berücksichtigt wurde. Es ist schwer vorstellbar, dass die erwarteten Pflegekosten für diese Bevölkerung unter 100 Dollar liegen. Also sind die Steuerzahler im Allgemeinen nicht schlechter gestellt, wenn einer dieser Leute beschließt, unversichert zu bleiben. Aus rein finanzieller Sicht sind wir besser dran, wenn sie sich nicht einschreiben.
Was ist mit Menschen, die keine Subventionen bekommen? Was ist die richtige Strafe für ihre Unversichertheit? Eine Sache, die man im Auge behalten sollte, ist, dass die Unversicherten ungefähr die Hälfte des Gesundheitswesens für den Rest der Bevölkerung ausgeben. Von der Pflege, die sie bekommen, zahlen die Unversicherten etwa die Hälfte der Kosten aus der Tasche. Dann müssen wir uns daran erinnern, dass die Unversicherten in der Regel jünger und gesünder sind als der Rest der Bevölkerung.
In früheren Zeiten haben wir geschätzt, dass die durchschnittliche nicht versicherte Person etwa 1.500 US-Dollar an entschädigter Pflege pro Jahr generiert. Aber die Krankenhauskosten sind notorisch schwer zu bestimmen und es gibt immer das Argument, dass wir nicht genug tun. So haben wir in jüngerer Zeit die Zahlen von $ 2.500 pro Erwachsenen und $ 8.000 für eine vierköpfige Familie verwendet – sowohl als Strafe als auch als Subvention.
Insbesondere empfehlen wir, diese Beträge als rückzahlbare Steuergutschrift für den Kauf einer privaten Krankenversicherung anzubieten. Wenn Leute das Angebot ablehnen und nicht versichert bleiben, werden ihre Steuern $ 2.500 / $ 8.000 höher sein als diejenigen, die eine Versicherung erhalten. Die Kehrseite jeder Subvention ist eine Strafe. Die Nichtannahme der Subvention bedeutet eine höhere Steuerrechnung.
Eine ähnliche implizite Strafe ist bereits in ObamaCare eingebettet. Es gibt keinen Grund, weiter zu machen.
Es ist jedoch sinnvoll, die Auswahl von Personen einzuschränken, deren Gesundheitszustand sich ändert, obwohl sie vorsätzlich nicht versichert sind.
Wir haben kein Mandat für Medicare Part A oder Medicare Part B oder Medigap Versicherung. Auf der anderen Seite erlauben wir den Leuten nicht, das System zu spielen. Diejenigen, die sich nicht anmelden, wenn sie zum ersten Mal in Frage kommen, müssen Geldstrafen zahlen und (im Falle von Medigap) können sie sich sogar einer vollständigen medizinischen Risikoprüfung unterziehen (was zu einer Prämie führt, die ihre gesamten erwarteten Kosten der Pflege widerspiegelt).
[Cross-Posted in John Goodman Health Policy Blog]
