"Zeitraum, Ende der Diskussion?" Nicht so schnell

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Es gab ein interessantes Interview bei NPR Fresh Air gestern zwischen Terry Gross und Dr. Elisa Port, Leiter der Brustchirurgie am Mount Sinai Medical Center in New York und der Direktor des Dubin Brustzentrums. Port hat gerade ein neues Buch mit dem Titel " The New Generation Breast Cancer Book" veröffentlicht: Wie navigiert man seine Diagnose- und Behandlungsoptionen – und bleibt optimistisch – in einem Zeitalter der Informationsüberlastung.

Das Interview befasste sich mit Themen wie Screening, Krebs, der sich auf die andere Brust ausbreitete, chirurgischer Entfernung der gesunden Brust, der Rolle genetischer Tests und einigen allgemeinen Veränderungen in der Behandlung im Laufe der Jahre. Es gab keine wesentliche Diskussion über Daten oder Beweise, um die Ansichten des Chirurgen zu stützen, und viele von ihnen konnten in Frage gestellt werden, aber am meisten traf mich die Mammographie-Konversation.

Laut Dr. Elisa Port,

"Dies ist ein echtes Hot-Button-Problem, weil es so viele gemischte Nachrichten gibt, die an Frauen in diesem Land geschickt werden. Mammogramme sind definitiv der effektivste Weg, um Brustkrebs für die allgemeine Bevölkerung zu sammeln, und deshalb lautet die aktuelle Empfehlung, dass jede Frau ab einem Alter von 40 Jahren mit einer Mammographie untersucht wird. Zeitraum, Ende der Diskussion. "

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Ein Mammogramm ist ein Röntgenbild der Brust, und es gibt keinen Mangel an Befürwortern, die das Mammogramm als "derzeit das effektivste Screening-Verfahren zur Erkennung von Brustkrebs in seinen frühesten, behandelbarsten Stadien" bezeichnen. Aber jeder mit einem halben Wenn man sich in den letzten 15 Jahren der öffentlichen Debatte über das Mammographie-Screening zuwandte, vor allem eine hochrangige Journalistin eines nationalen Medienkonzerns, würde das Übergewicht der Beweise zeigen, dass die Vorteile von Mammogrammen viel geringer sind, als viele von uns wollen glauben. "Zeitraum, Ende der Diskussion" könnte nicht weiter von der Wahrheit entfernt sein.

Das Problem ist, dass einige Brustkrebse auf Mammogrammen oder überhaupt nicht gut zeigen; einige Krebsarten, obwohl sie vielleicht klein sind, haben sich bereits im ganzen Körper ausgebreitet; und einige der aggressivsten Arten von Brustkrebs zeigen sich zwischen Mammogrammen. Am Ende kann "früh" nicht früh genug sein, um die Prognose zu bestimmen. Forscher haben mindestens zehn molekulare Typen von Brustkrebs identifiziert, die jeweils mit unterschiedlichen Prognosen verbunden sind. Aufgrund der Komplexität des Krebses, der Einschränkungen von Röntgenstrahlen und computergestützten Technologien sowie der unterschiedlichen Fachkenntnisse von Radiologen und diagnostischen Zentren hat das Screening dazu beigetragen, die relative krankheitsspezifische Todesrate um nur etwa 15 Prozent zu reduzieren. In einigen Studien wurde die screening-assoziierte Reduktion auf Null reduziert. Und bis heute haben sehr große Studien keine Reduktion der Gesamtmortalität für das Mammographie-Screening für irgendeine Altersgruppe gefunden.

Die Daten zur Screening-Mammographie

Acht randomisierte, kontrollierte Studien zum Mammographie-Screening haben gezeigt, dass die Vorteile viel geringer sind als die ersten Hinweise, und die Gefahren wurden weitgehend ignoriert.

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Um die Ergebnisse der Studie zu klären, erstellte das Harding Center for Risk Literacy einen Faktenkasten mit neutralen und leicht verständlichen Informationen über die Nachteile und Vorteile eines routinemäßigen populationsbasierten Screenings. Die Zahlen beziehen sich auf 2.000 Frauen im Alter von über 50 Jahren, die zehn Jahre lang an einem Screening teilnahmen (Screening-Gruppe), verglichen mit 2000 gleichaltrigen Frauen, die im gleichen Zeitraum nicht an dem Screening teilgenommen hatten (Kontrollgruppe).

Quelle: Harding Center für Risikokompetenz

Die Box zeigt, dass das Mammographie-Screening die Zahl der Todesfälle bei 8 von 7 Frauen bei 2.000 Frauen reduzierte. Dieser Effekt hatte keinen Einfluss auf die Gesamtkrebsmortalität: Die Anzahl der an Krebs gestorbenen Frauen war in beiden Gruppen gleich. Jedoch hatten 200 von 2.000 Frauen in der Screening-Gruppe mindestens ein verdächtiges Screening-Ergebnis innerhalb der 10 Jahre, die sich später als Fehlalarm erwiesen. Da das Mammographie-Screening auch "indolente" (langsam wachsende oder weniger aggressive) Tumore erkennt, die sich niemals zu einer lebensbedrohlichen Krankheit entwickeln würden, kann ihre Entwicklung nicht vorhergesagt werden. Bei etwa 10 von 2.000 Frauen in der Screening-Gruppe wurde die Brust ganz oder teilweise entfernt.

Eine Analyse der Daten der Surveillance Epidemiology und End Results (SEER) des US National Cancer Institute aus dem Jahr 2011 ergab ebenfalls, dass "die meisten Frauen mit durch Screen-Detection erkrankten Brustkrebs ihr Leben durch Screening nicht gerettet haben. Sie werden entweder frühzeitig diagnostiziert (ohne Auswirkung auf ihre Mortalität) oder überdiagnostiziert. "Im Jahr 2014 berichtete eine große kanadische Studie mit 25-jähriger Nachbeobachtung, dass jährliche Screening-Mammogramme die Zahl der Krebstoten nicht mehr verringern als klinische Untersuchungen und Gesundheitsversorgung unter den fast 90.000 Frauen im Alter von 40 bis 59, die teilgenommen haben. In der Tat haben sie zu Schaden beigetragen.

Die US-amerikanische Preventive Services Task Force erkannte die Grenzen des Mammographie-Screenings bei der Verringerung der Todesfälle durch Brustkrebs und empfahl sie im Jahr 2009 gegen universelle Mammographie-Screenings für Frauen im Alter von 40 bis 49 Jahren im Alter zwischen 50 und 74 Jahren, und Screening jedes zweite Jahr statt jährlich reduziert das Risiko einer Überdiagnose. Die Task Force bestand darauf, dass die Entscheidung, vor dem 50. Lebensjahr zu screenen, eine individuelle Entscheidung ist, die in Zusammenarbeit mit dem Arzt getroffen werden sollte. Dennoch scheint es, dass für jede Frau, deren Leben von einem Brustkrebstod verschont bleibt, eine andere Frau an den nachgeschalteten Eingriffen durch das Screening stirbt. Die Gruppe hat ihr Statement 2009 im vergangenen Jahr erneut überprüft und am 20. April 2015 zur öffentlichen Kommentierung zur Verfügung gestellt. Die öffentliche Kommentierungsfrist ist nun abgeschlossen, und die Task Force ist dabei, ihre aktuellen Empfehlungen zu finalisieren.

Trotz der Fülle von Daten, die den begrenzten Sterblichkeitsvorteil von Früherkennungsprogrammen (auch für Frauen im Alter von 50 bis 74 Jahren) und den Schaden durch Überdiagnosen quantifizierten, ließ der NPR-Interviewer Dr. Port's pauschale Aussage über den unbestreitbaren Nutzen von Mammografien allein, suspendiert wie eine Tonne Ziegelsteine, die bereit sind, den nächsten ahnungslosen 40-Jährigen zu zerquetschen, dessen Arzt fragt: "Zeit für eine Mammographie?" Stattdessen wurde das Gespräch sofort auf 3-D-Mammogramme als nächstbester technologischer Vorteil verlagert.

Dr. Elisa Port:

"Die 3D-Mammographie ist eine Art Software-Update für die konventionelle Bildgebung, bei der grundsätzlich für eine etwas höhere Strahlendosis mehrere Bilder durch die Brust aufgenommen werden. … So wie ich es Frauen erzähle, ist es fast so, als würde es ein Buch durchblättern. Anstatt ein Bild in der einen Richtung und ein zweites Bild in der anderen Richtung zu erzeugen, erhalten Sie mehrere Bilder, die durch die Brust geschnitten werden. Die Sache, mit der es am hilfreichsten ist, ist die Reduzierung des Risikos, das wir als falsch-positiv bezeichnen. "

Die Analogie macht Sinn. Die 3D-Bildgebung macht ein besseres Bild, ist einfacher zu betrachten und zu katalogisieren und könnte mit mehr "Scheiben" der Brust jene verdächtigen Bereiche klären, die häufig bei 2-D-Mammogrammen gefunden werden, die regelmäßig Rückrufe, Wiederholungen und Biopsien anregen das erwies sich später als unnötig. Es gibt jedoch keine Beweise dafür, dass 3D-Mammogramme bei der Suche nach invasivem Brustkrebs besser sind. Wenn das Ziel darin besteht, diese potenziell tödlichen Krebsarten so schnell wie möglich zu finden, dann wird es in dieser Hinsicht nicht helfen.

Und Strahlung ist ein Karzinogen. Diese "etwas höhere Strahlendosis" in 3-D summiert sich, akkumuliert und trägt sein eigenes inhärentes Risiko. Im Jahr 2010 startete das Zentrum für Geräte und radiologische Gesundheit (CDRH) der FDA eine Initiative zur Reduzierung von unnötiger Strahlenexposition durch medizinische Bildgebung und hielt ein öffentliches Treffen zu Geräteverbesserungen zur Reduzierung von unnötiger Strahlenbelastung durch medizinische Bildgebung (30.-31. März 2010). Die Internationale Strahlenschutzkommission hat zwei Grundsätze des Strahlenschutzes entwickelt:

• Begründung : Das Bildgebungsverfahren sollte so beurteilt werden, dass es dem einzelnen Patienten mehr nützt als schadet. Daher sollten alle Untersuchungen mit ionisierender (energiereicher) Strahlung nur durchgeführt werden, wenn es notwendig ist, eine medizinische Frage zu beantworten, bei der Behandlung einer Krankheit zu helfen oder ein Verfahren zu leiten. Die klinische Indikation und die Anamnese des Patienten sollten sorgfältig abgewogen werden, bevor ein Patient für eine bildgebende Untersuchung empfohlen wird.
• Dosisoptimierung : Medizinische Bildgebungsuntersuchungen sollten Techniken verwenden, die darauf eingestellt sind, die niedrigste Strahlendosis zu verabreichen, die eine Bildqualität ergibt, die für Diagnose oder Intervention geeignet ist (dh Strahlungsdosen sollten "so niedrig wie vernünftig erreichbar" sein). Die verwendeten Technikfaktoren sollten basierend auf der klinischen Indikation, der Patientengröße und dem anatomischen Bereich ausgewählt werden, und die Geräte sollten ordnungsgemäß gewartet und getestet werden.

Die Begründung für medizinische Strahlenexposition ist, dass der Nutzen das Risiko überwiegt. Dennoch drängen diese Richtlinien zur Vorsicht, weil ionisierende Strahlung unter die Haut dringt, normale Zellen tötet, DNA mutiert und schädliche Chemikalien erzeugt, die zu Krebs führen können. Laut Dr. Susan Love: "Je jünger die Brüste sind, desto größer ist das Risiko von strahlenverursachendem Krebs, besonders wenn Sie die BRCA-Mutationen tragen" (Dr. Susan Loves Breast Book, 6. Auflage, 2015, S. 155) . Erhöhte Strahlenbelastung kann nicht leicht genommen werden.

Ist es wirklich der Konsens, dass "Mammogramme definitiv der effektivste Weg sind, um Brustkrebs für die allgemeine Bevölkerung aufzunehmen"?

Eine "Periode" beendet diese wichtige Diskussion nicht.

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Dieser Artikel wurde seit seiner ersten Veröffentlichung herausgegeben.

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Dr. Gayle Sulik ist der Autor von Pink Ribbon Blues: Wie Brustkrebs-Kultur die Gesundheit von Frauen untergräbt . Weitere Informationen finden Sie auf ihrer Website.

© 2015 Gayle Sulik, PhD ♦ Pink Ribbon Blues über Psychologie heute