Die Behandlung der bipolaren Depression unterscheidet sich nicht von der Behandlung der depressiven Erkrankung mit der einzigen Ausnahme, dass die antidepressive Behandlung bei Patienten mit bipolarer Depression im Allgemeinen kontraindiziert ist. Abgesehen von dieser wichtigen Unterscheidung gibt es kaum einen Unterschied zwischen den Behandlungen, die benötigt werden, um jemandem zu helfen, sich von einer depressiven Episode im Vergleich zu einer bipolaren Depression zu erholen. Da bipolare Erkrankungen jedoch in der Regel als neurochemische Störungen des Gehirns angesehen werden, berücksichtigen wir oft nicht genug die Rolle, die die kindliche Entwicklung des Einzelnen für ihre Anfälligkeit für depressive Verstimmungen bei Erwachsenen haben kann.
Depression ist ein sehr wichtiger Teil des bipolaren klinischen Bildes. Diejenigen mit bipolarem Typ II erfahren eine depressive Stimmung von ungefähr 65% bis 70% der Zeit. Mit Bipolar I sehen wir weniger Depressionen, obwohl Episoden von Stimmungsaufhellung tendenziell akuter sind als bei Patienten mit Bipolar-II. Trotz der populäreren Vorstellung von Bipolar-II als weniger akut oder weniger ernst als Bipolar-I, ich wirklich nicht eine Form der Erkrankung als einfacher zu leben als die anderen. Beide tragen ihre eigenen einzigartigen Herausforderungen. Und in jedem Fall ist die funktionelle Beeinträchtigung durch depressive Stimmung einer der schwierigeren Aspekte des Lebens mit bipolarer Störung.
Wenn wir an Depression im allgemeinen Sinn denken, im Gegensatz zu dem, was spezifisch bei bipolarer Störung auftritt, sollten wir zuerst den Unterschied zwischen situativer Depression und endogener Depression betrachten. Wenn du deine Anstellung verlierst oder dich von einem Liebespartner trennst – oder schlimmer – wenn beide gleichzeitig auftreten, wird deine emotionale Erfahrung schmerzhaft sein. Du wirst dich schlecht, traurig und verletzt fühlen. Sie werden wahrscheinlich ein gewisses Maß an zwischenmenschlichen Rückzug, niedrige Energie, geringe Motivation, vermindertes Selbstwertgefühl, Konzentrationsstörungen und negatives Denken erleben. Wenn die Erfahrung schmerzhaft genug ist, können Suizidgedanken auch Teil des Bildes werden. Um es klar zu sagen, du wirst dich wie Mist fühlen.
Wenn Sie vor dem / den auslösenden Ereignis (se) nicht depressiv waren, könnten wir mit Recht annehmen, dass Ihre Depression durch die spezifischen schmerzhaften Situationen in Ihrem Leben verursacht wurde. Dies wird als situationsbedingte exogene Depression bezeichnet, die durch äußere Umstände verursacht wurde.
Im Gegensatz dazu ist eine endogene Depression eher ein Anzeichen für eine zugrunde liegende Krankheit. In Bezug auf die bipolare Störung beziehen wir uns auf die mangelnde Fähigkeit des Gehirns, eine stabile Stimmung aufrechtzuerhalten. Eine depressive Stimmung wird manchmal durch eine Verschiebung der neurochemischen Funktion in Abwesenheit von situativen Belastungen hervorgerufen. Ein Beispiel wäre die Person, die sich gut fühlt. Stimmung ist im Allgemeinen positiv oder was wir euthymic nennen würden. Aber im Laufe von ein paar Wochen wird seine Laune immer mehr deprimiert. In Abwesenheit von auslösenden Stresssituationen wird der depressive Beginn eher durch eine Verschiebung der Gehirnchemie verursacht als durch die Ereignisse des Lebens. Im Wesentlichen ist unsere Gehirnchemie manchmal aus dem Gleichgewicht und manchmal ist unser Leben aus dem Gleichgewicht geraten. Klar genug?
Nein, es sollte nicht sein; zumindest jetzt noch nicht.
Nehmen wir das Schlimmste an und stellen wir uns vor, dass die Person im Situationsbeispiel aus ihrem Traumjob gefeuert wurde und ihr Verlobter am selben Tag ihre Hochzeit abgesagt hat. Er hatte einen wirklich, wirklich schlechten Tag … UND seine Gehirnchemie war nach seinem schlechten Tag signifikant anders als vor seinem schlechten Tag. Würden wir sagen, dass er deprimiert ist, weil sich seine Gehirnchemie verändert hat, oder fühlt er sich deprimiert, weil das Leben ihn schlecht behandelt hat? Die Antwort hier ist beides.
Wann immer wir eine Verschiebung in unserer emotionalen Erfahrung bemerken, entspricht dies einer begleitenden Verschiebung in der Gehirnchemie. In der Tat beeinflusst die Rolle der Chemie im Gehirn unsere Stimmung und Emotionen in jedem Moment unseres Lebens. Die gleichen neurochemischen Prozesse treten auf, unabhängig davon, ob wir einen sehr schlechten Tag hatten oder einen depressiven Abschwung ohne eindeutig erkennbaren äußeren Grund hatten. Wenn wir durch diese biologisch orientierte Linse schauen, wird die Unterscheidung zwischen endogenen und exogenen Ursachen der Stimmung unscharf. Das Beste, was wir tun können, ist zu fragen, ob Verschiebungen in der emotionalen Erfahrung mit dem Einfluss der äußeren Welt zusammenfallen oder ob sie mehr mit instabiler Neurochemie zu tun haben, wenn keine externen Präzipitate vorhanden sind. In beiden Szenarien ist die Rolle der Neurochemie in Bezug auf Emotion und Stimmung gleich.
Das einzige Problem, das ich mit der neurobiologischen Perspektive sehe, ist, dass manchmal das zugrunde liegende Psychologische Ursachen der Depression für das Individuum mit bipolarer Störung kann übersehen werden. Die depressive Episode ist zu leicht als eine Manifestation einer bipolaren Krankheit gekennzeichnet, wobei die Behandlungsanstrengungen hauptsächlich auf Medikamente und Verhaltensänderungen gerichtet sind, die eine allmähliche Stimmungsverschiebung ermöglichen.
Die Arten von Interventionen, auf die ich mich beziehe, sind unten aufgeführt. Sie sind die Standardtarife der meisten klinischen Arbeit mit Menschen mit bipolarer Depression.
Ich möchte ganz klar sagen, dass es nichts Falsches oder Unpassendes gibt. Die Liste stellt das Fundament dessen dar, was wir bei modernen Ansätzen zur Behandlung bipolarer Depression typischerweise sehen. Mein Punkt ist, dass manchmal die Arbeit nicht weit genug geht, um die Ursachen der depressiven Episoden eines Individuums oder die möglichen Gründe, warum eine depressive Episode schwer zu behandeln ist, zu beurteilen. Was ist mit den einzigartigen, ungelösten psychologischen Problemen des Individuums, die zu depressiver Stimmung beitragen oder diese verschlimmern können?
Um die depressive Stimmung zu verbessern, können die Geschichte und die pathogenen Entwicklungsprobleme der Person Aufmerksamkeit in der Behandlung erfordern, genauso wie sie Bewegung, Sonnenlicht, Medikamente, Vitaminpräparate und Achtsamkeit benötigen.
Im Folgenden finden Sie zwei Fallbeispiele zur weiteren Veranschaulichung:
Vignette # 1
Michael ist ein 48 Jahre alter männlicher Single mit Bipolar-II-Störung, der zuvor in einer Biotech-Firma beschäftigt war. Er hatte einen Bachelor-Abschluss in Chemieingenieurwesen und einen MBA. Vor etwa einem Jahr erlebte er eine hypomanische Episode, die erhöhte Energie in Kombination mit einem hohen Maß an zwischenmenschlicher Reizbarkeit und Aggression enthielt. Seit Michael Mitte der 20er Jahre war dieses Mischsymptom Bild, wie seine Hypomanie präsentiert, im Gegensatz zu mehr typische Hypomanie mit hoher Energie mit positiver Stimmung.
Teilweise als eine Funktion seiner ausgedehnten hypomanischen Episode (die insgesamt ungefähr vier Monate dauerte), erlebte Michael wiederkehrende Konflikte mit seinen Mitarbeitern. Er ging mit den zwischenmenschlichen Unterschieden nicht gut um und war nicht in der Lage, sich während Vorstandssitzungen oder anderen Situationen, in denen Meinungsverschiedenheiten in der Führung seines Unternehmens auftraten, zu beruhigen. Er wurde schließlich gebeten, von der Firma zurückzutreten und erhielt ein relativ großzügiges Abfindungspaket. Nach ein oder zwei Monaten intensiver Wut und energischer Erregung fiel er in eine tiefe Depression. Er war arbeitslos auf einem depressiven Arbeitsmarkt und war sich zunehmend bewusst, dass er aufgrund seiner schlecht geführten hypomanischen Reizbarkeit seinen eigenen Tod erlebte. Michael kam etwa vier Monate nach Beendigung seines Arbeitsverhältnisses in Behandlung, und trotz mehrerer medikamentöser Veränderungen durch seinen Psychiater zeigten seine depressiven Symptome wenig bis keine Besserung.
Die unmittelbaren Ursachen seiner depressiven Stimmung waren offensichtlich: 1) Ein großer Verlust innerhalb seiner Karriere, 2) seine eigene Schuld und Reue in Bezug auf seinen Beschäftigungsverlust und 3) der neurochemisch bedingte depressive Unfall, der typischerweise einem längeren Zeitraum bipolarer Stimmungsaufhebung folgt. Alle drei Komponenten wechselten und schmierten den Abhang von Michaels Depression. Die Grundelemente von Michaels Weg zur Genesung waren ziemlich geradlinig – Aufmerksamkeit für einen gesunden Lebensstil (Schlaf, Bewegung, Diät), starke Anstrengungen zur Aufrechterhaltung der Produktivität während seiner Arbeitslosigkeit, aktive Mitarbeit bei der Arbeitssuche und aufmerksamere Aufmerksamkeit auf die Qualität seiner Beziehungen mit Freunde und Familie, die im Laufe der Zeit aufgrund seiner Workaholic-Lebensstil zurückgegangen ist.
Es gab auch eine viel weniger offensichtliche Komponente für Michaels Depression, die genau so viel Aufmerksamkeit erforderte wie die bipolaren und situativen Probleme, die im vorherigen Abschnitt identifiziert wurden. Michaels Persönlichkeitsstil spiegelte eine narzisstische Persönlichkeitsstruktur wider. Seine allgemeinen Verhaltensmuster waren nicht maladaptiv genug, um die DSM5-Kriterien für eine narzisstische Persönlichkeitsstörungsdiagnose zu erfüllen. Er war jedoch jemand, der immer seinen eigenen Sinn für Potenz, Kraft und Leistung betont hatte. Von anderen als "beeindruckend" gesehen zu werden, war ihm sehr wichtig. Das Problem mit seiner psychologischen Investition darin, beeindruckend zu sein, war, dass es als Verteidigung gegen die zugrundeliegenden Gefühle von Unzulänglichkeit und Schwäche diente. Diese schmerzhaften Aspekte von Michaels Selbstbild spiegelten die Jahre der aggressiven Dominanz zweier älterer Brüder ebenso wider wie die negativen Auswirkungen seiner Beziehung zu Vater, einem Karriere-Oberst der Armee, der Michael in seiner Kindheit wiederholt dafür kritisierte, nicht stark genug zu sein Vaters Zustimmung. Im Wesentlichen spiegelten die Probleme, mit denen Michael konfrontiert war, das Zusammenspiel seiner bipolaren Depression, die situativen Belastungen des Arbeitsplatzverlustes und den Zusammenbruch seines narzißtischen Abwehrsystems wider.
Wenn Michael nicht so sehr in den Erfolg als Ausgleich für die wahrgenommene Unzulänglichkeit investiert hätte, wäre er vielleicht besser in der Lage gewesen, mit der Depression fertig zu werden, die er erlebte. Aber als die Belohnung für das Selbstwertgefühl, die er aus beruflichen Leistungen ableitete, erschüttert wurde, hatte er nicht mehr die Widerstandsfähigkeit, um durch die Depression, die seiner hypomanischen Episode folgte, zu arbeiten.
Sobald Michaels Persönlichkeitsdynamik durch eine ziemlich intensive neunmonatige zweiwöchige Psychotherapie behandelt wurde, löste sich seine Depression allmählich auf und wurde durch positive Stimmung und eine realistischere Einschätzung seines Selbstwertgefühls ersetzt, die eine bessere Integration von Stärken und Schwächen widerspiegelte Sicherheitslücken.
Vignette # 2
Julia war 36 Jahre alt und Psychotherapeutin mit Bipolar-I-Störung. Ihre bipolare Krankheit trat erst Ende 20 auf, als sie in der Graduiertenschule war. Sie hatte zwei Krankenhausaufenthalte aufgrund von Manie während ihres ersten Jahres nach der Diagnose, hatte aber keine weitere Manie mehr erfahren, als sie mit der Behandlung mit Lithium begann. Julias Mutter hatte auch eine bipolare Störung (unbehandelt) und während Julias Kindheit und Jugend übernahm Julia die Rolle des emotionalen Hausmeisters der Mutter. Sie versuchte, den Stress zu Hause zu minimieren, wenn die Mutter angespannt schien. Sie versuchte Mutter zu werden, wenn die Mutter depressiv war. Und während Perioden der Stimmungsaufhebung der Mutter versuchte Julia, sich aus dem Weg der Mutter herauszuhalten und ihre zwei jüngeren Geschwister vor den Folgen von Moms schlechtem Urteilsvermögen und impulsivem Verhalten zu schützen. Tragischerweise starb Julias Mutter an Selbstmord, als Julia 16 Jahre alt war. Es ist keine große Überraschung, dass Julias Berufswahl eine Rolle spielte, in der sie ständig versuchte, anderen zu helfen, ihre Emotionen zu regulieren und zu managen.
Julia hatte eine saisonale Komponente in ihren depressiven Stimmungen und die Monate des Spätherbstes im Winter erwiesen sich oft als schwierige Zeit des Jahres. Im Herbst des Vorjahres erlebte Julia einen schmerzhaften Verlust ihres 15 Jahre alten Hundes, Maggie. Sie hat Maggie in den späteren Stadien des Krebses hervorragend bekämpft, aber schließlich hat die Krankheit das Leben des Hundes und damit auch Julias verbleibende Widerstandsfähigkeit in Mitleidenschaft gezogen. Die kombinierte Wirkung ihrer Trauer und die Annäherung der Wintermonate brachten Julia in eine starke depressive Episode.
Julia hatte in dem Jahrzehnt, in dem sie mit ihrer Krankheit gelebt hatte, eine gute psychiatrische Behandlung erhalten. Sie hatte in den ersten Jahren nach ihrer bipolaren Diagnose eine einigermaßen hilfreiche Psychotherapie, obwohl Julia nicht viel intensiv über die Auswirkungen des Aufwachsens mit einer unbehandelten bipolaren Mutter geforscht hatte. Das hat mich überrascht, weil ich aufgrund ihres Berufes vorausgesehen hätte, dass ihre Anbieter für psychische Gesundheit ihre persönliche / psychologische Entwicklung stärker betont hätten, als sie stattgefunden hat. Im Laufe unserer ersten fünf Monate der Zusammenarbeit wurde klar, dass Julia eine tiefe Überzeugung hatte, dass sie für den Selbstmord ihrer Mutter verantwortlich war. Hätte sie nur mehr dem Stimmungszustand der Mutter Aufmerksamkeit geschenkt, anstatt sich in die High-School-Aktivitäten zu verwickeln, die ihrem Selbstwertgefühl einen wichtigen Impuls gaben … wenn sie nur am Abend des Todes ihrer Mutter zu Hause geblieben wäre ausgedehnte Schulaufspielprobe … wenn sie nur die bessere Tochter gewesen wäre, die ihre jugendlichen Bedürfnisse aufgeben könnte, hätte ihre Mutter sie vielleicht nicht verlassen.
Julias Unfähigkeit, ihre Depression umzudrehen, war nur ein weiteres Beispiel für ihre vermeintliche Unzulänglichkeit. Sie könnte versuchen, anderen durch ihre professionelle Rolle zu helfen, aber wenn es um diejenigen ging, mit denen sie am emotionalsten verbunden war, fühlte sie sich wie ein Versager. Der Krebs ihres Hundes, ihre eigene Krankheit und besonders die Tragödie des Todes ihrer Mutter dienten als Beweis für ihre unzureichende Pflege. Im Wesentlichen fühlte sie, dass sie es verdient hatte, für ihre Mängel zu leiden.
Sobald Julia in der Lage war, die bipolare Störung als ihre genetische Errungenschaft realistisch zu akzeptieren, im Gegensatz zur Bestrafung für den Tod ihrer Mutter, gelang es ihr allmählich, aus ihrer Depression herauszukommen und zur mittleren stabilen Stimmung zurückzukehren. Das war keine kleine Veränderung. Es erforderte, dass Julia die unerfüllten Bedürfnisse und emotionalen Schmerzen akzeptierte, die minimiert werden mussten, damit sie die Rolle der stabilen unterstützenden und schützenden Figur im Haushalt übernehmen konnte.
Was hier zu beachten ist, ist, dass weder Michael noch Julia von ihrer bipolaren Störung geheilt wurden. Psychotherapie wird das nicht erreichen. Was sie jeweils erreichten, war, einige wichtige pathogenetische Probleme zu identifizieren, zu verstehen und zu lösen, die ihren depressiven Gemütszuständen zusätzliche Schichten von Komplexität hinzufügten.
Ich habe auch keinen Zweifel, dass Michael oder Julia zeitweise depressive Stimmungszustände an verschiedenen Punkten ihrer Zukunft erleben werden. Schließlich leben sie mit bipolarer Störung. Sie werden vielleicht sogar feststellen, dass sie einige der gleichen Probleme wieder aufgreifen müssen, an denen sie zuvor in der Psychotherapie gearbeitet haben. Starke Aspekte von "wie wir sind" gehen nicht nur durch einen erfolgreichen Kurs der Psychotherapie. Da Individuen jedoch selbstbewusster werden und allmählich mit den Einflüssen, die sie geformt haben, zurechtkommen, werden die gleichen Probleme in zukünftigen depressiven Episoden möglicherweise weniger nach unten ziehen.
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Russ Federman, Ph.D., ABPP ist in privater Praxis in Charlottesville, VA (www.RussFederman.com). Er ist Co-Autor von Facing Bipolar: Der Leitfaden für junge Erwachsene zum Umgang mit bipolarer Störung (New Harbinger Publications) (www.BipolarYoungAdult.com).
