Warum sind wir von Verfahren fasziniert? Zum Beispiel gibt es immer detailliertere, zeitaufwendigere und restriktivere Auditing-Prozesse in Gesundheitseinrichtungen, aber die Anzahl der systemischen "Fehler" geht unvermindert weiter und könnte sogar zunehmen. Warum?
Es gibt einen witzigen Ausdruck einer bestimmten Art von chirurgischem Standpunkt, der oft von Chirurgen gegen sich selbst zitiert wird: "Die Operation war ein Erfolg, aber leider starb der Patient". Die meisten Chirurgen sind meiner Erfahrung nach robust praktikabel und sehen, wie wir, wahrscheinlich eine so distanzierte und abstrakte Beurteilung, obwohl sie eine offensichtliche Bedeutung hat, als an sich lächerlich.
Aber es gibt eine Version dieses Denkens, die besorgniserregend weit verbreitet ist, als Medizin, Chirurgie und Psychiatrie eine fremde Führungskultur unterdrückten: "Die Verfahren wurden korrekt befolgt, aber leider …" Unser Sinn für das Lächerliche hat uns hier nicht mehr gewarnt . Warum? Jedes Mal, wenn etwas Unheil geschieht, gibt es eine fromme Hoffnung, dass es "nie wieder passieren darf". Mehr Verfahren werden erfunden und werden immer genauer überwacht. Die Anzahl der Zwischenfälle ist jedoch nicht abgemildert.
Warum sind wir so geläufig durch die folgenden Prozeduren?
Sehen wir uns zunächst einmal das Geschäft der Chirurgie selbst an – oder auch die Frage, ob man als Arzt oder Psychiater gut versorgt sein soll. Im Kern ist der Unterschied zwischen einer lebendigen Fähigkeit und der Abhängigkeit von einer Reihe von Verfahren.
Dreyfus & Dreyfus haben 5 Niveaus der Fähigkeit unterschieden ( Verstand über Maschine: Die Macht der menschlichen Intuition und der Sachkenntnis in der Ära des Computers ), die als "Anfänger", "fortgeschrittener Anfänger", "kompetent", "kompetent" und gekennzeichnet werden konnten 'Experte'. Um die ersten drei dieser Schritte auf dem Weg zu echter Expertise zu erreichen – soweit es "kompetent" ist – ist eine bewusste Beachtung von Regeln und Verfahren notwendig und sogar hilfreich.
Um jedoch den nächsten Schritt zu erreichen, die "Kompetenz", mit der wahre Sachkenntnis beginnt, muss eine Verschiebung der Betonung von bewusster bewusster Planung und standardisierten und routinemäßigen Verfahren weggehen. Stattdessen muss die Fähigkeit entwickelt werden, Situationen ganzheitlich und nicht nur in einem Aspekt zu sehen. Eine Einschätzung der Bedeutung von Ausnahmen und Abweichungen von einer fiktiven Norm sowie die Interaktionen der verschiedenen "Komponenten" bedeuten, dass Maximen immer noch zur Orientierung verwendet werden können, aber nur, während gleichzeitig festgestellt wird, dass sich ihre Bedeutung ändert, wenn sich die Situation ändert .
In der letzten Phase kann sich der wahre Experte nicht mehr auf Regeln, Richtlinien oder Maximen verlassen, sondern muss auf der Basis eines tiefen, impliziten Verständnisses intuitiv verstanden werden. Ein analytischer Ansatz wird nur in beispiellosen Situationen, wenn Probleme auftreten, und nur dann angenommen, wenn dafür Zeit ist. Der wahre Experte – einer, der, wie das Wort andeutet, seine Fähigkeiten aus Erfahrung und nicht aus einem Regelwerk bezieht – muss explizite Regeln in implizite Intuitionen umgewandelt haben.
Was hat das mit medizinischen "ungünstigen Ereignissen" zu tun, wie sie jetzt bezeichnet werden?
Wie so oft ist das entscheidende Problem die Art der Aufmerksamkeit, die der Welt gewidmet wird. Wir scheinen unsere Gehirne zu benutzen, um auf Kosten eines anderen eine Art von Aufmerksamkeit zu zollen, in einigen Fällen sogar, um den anderen auszuschließen. Und die Art von Aufmerksamkeit, die wir der Welt widmen, verändert das, was wir dort finden – verändert sich sogar, wie ich im Meister und seinem Emissär behaupte, was dort zu finden ist. Dies kann der Konflikt zwischen den Regeln einer bürokratischen Managementkultur und der Fähigkeit und dem Urteilsvermögen sein, die aus der Erfahrung entstanden sind. Aber es kann weiter gehen und uns zeigen, wie wir die Art und Weise verändern, wie wir unser Gehirn benutzen.
Prozeduren, Regeln, Algorithmen fördern zunächst eine teilweise Betrachtung der Welt. Diese Untersuchung ist auch zwangsläufig sequentiell. Mit anderen Worten, räumlich und zeitlich neigt es dazu, das Verständnis dessen, was als Ganzes vor sich geht, zu fragmentieren. Es ermutigt eine Situation, in der es möglich ist, die Teile eines Elefanten als anwesend und korrekt zu kreuzen, ohne etwas darüber zu sagen, wie sie zusammenarbeiten, und ob der Elefant subtil krank von einer heimtückischen Krankheit ist. Im Krankenhaus bedeutet dies, dass mehr Aufmerksamkeit darauf gelegt wird, ob etwas vorhanden ist – ja oder nein – als auf die weniger greifbare, aber wichtige Art seiner Funktionsweise. Auf dem "Was", nicht auf dem "Wie". Es bedeutet, dass die Aufmerksamkeit eng auf eine Sache gerichtet ist, dann auf eine andere, nicht auf das Gesamtbild, wo jemand, der zurücksteht und seine Erfahrung aus Erfahrung nutzt, sehen kann, dass hier ein systemisches Problem besteht.
Zweitens macht es die Darstellung einer Sache wichtiger als die Sache selbst. Die Erfüllung eines Kriteriums auf einem Blatt Papier wird wichtiger als die reale Situation, da das Kriterium für die reale Situation steht und die Fokusebene sich von der Welt selbst auf das Blatt Papier verschiebt. Es ist ein bisschen wie Fokussieren, nicht auf den Blick durch ein Fenster, sondern auf die Glasscheibe, durch die es gesehen wird. Dies priorisiert nicht, was tatsächlich vorhanden ist – sondern was neu dargestellt wird – buchstäblich "zu einem späteren Zeitpunkt", nach einer gewissen Verarbeitung, und in einer modifizierten Form, als ob wir eine Karte für das Terrain verwechselten, auf das sie sich bezieht . Dies führt zu einer Mentalität, bei der wir darauf vertrauen, dass die Box angekreuzt ist und nicht merkt, was vor unseren Augen steht. Es kann uns weniger aufmerksam machen. Es kann uns tatsächlich blind machen. Und das Ausfüllen der Felder kann so viel Zeit in Anspruch nehmen, dass wir weniger für das tun, was in der Welt jenseits des Blattes wichtig ist.
Drittens fördert es eine neugierige Einstellung, dass Fehler seltener passieren, nicht wenn wir Menschen gut ausbilden und ihnen erlauben, ihre Fähigkeiten zu nutzen, sondern ihre Fähigkeiten kontrollieren und so effektiv nutzlos machen.
Alle drei Aspekte der Art, wie wir die Welt sehen, deuten auf eine übermäßige Abhängigkeit von der linken Hemisphäre des Gehirns allein hin. Der grundlegende Unterschied zwischen den Hemisphären ist die Art der Aufmerksamkeit, die sie auf die Welt ausüben.
Es ist evolutionär wichtig, dass Vögel und Tiere zwei Arten von Aufmerksamkeit kombinieren können. Zum Beispiel benötigt ein Küken eine eng fokussierte Aufmerksamkeit, um beispielsweise einen Maiskorn vor dem Hintergrund von Kies zu unterscheiden, auf dem es liegt. Dies ist eine Art von Aufmerksamkeit, die gut funktioniert, wenn Sie bereits wissen, woran Sie interessiert sind und nur daran interessiert sind, diese eine Sache zu erreichen. Gleichzeitig braucht es jedoch etwas, das scheinbar völlig unvereinbar ist mit einer offenen Aufmerksamkeit für alles, was gerade passiert, während es sich auf dieses Detail konzentriert. Ohne beides gleichzeitig tun zu können, wird es das Mittagessen eines anderen sein.
Deshalb haben Vögel und Tiere wie wir die Fähigkeit, ihre beiden Hemisphären unterschiedlich zu benutzen – die linke Hemisphäre für eine eng fokussierte Aufmerksamkeit für Details und die rechte Hemisphäre für ein breiteres Bild. Dabei haben wir eine vereinfachte Darstellung der Welt in der linken Hemisphäre entwickelt, eine "Repräsentierung", die ihr Vorrang vor der komplexen, lebendigen, weniger präzisen, weniger greifbaren Realität vorgibt, die ihr zugrunde liegt die rechte Hemisphäre bleibt sich bewusst.
Der Fokus auf Teile, nicht auf das Ganze und auf die Neupräsentation statt auf das, was gegenwärtig ist, deutet allesamt auf eine übermäßige Abhängigkeit von dieser Denkweise hin. Die linke Hemisphäre prorisiert auch das Allgemeine über das Besondere – sein Schub soll allgemeine Kategorien schaffen und das Einzigartige ignorieren, das der rechte Hemisphäre besser erkennen kann. Hinzu kommt, dass die Kombination von mangelndem Vertrauen und der Überzeugung, dass alles gut wird, wenn wir die Dinge immer enger kontrollieren können, das neuropsychologische Profil der linken Hemisphäre des Gehirns auszeichnet, dessen gesamter Zweck es ist, festzuhalten und zu kontrollieren .
Dies ist natürlich eine sehr wertvolle Funktion, aus Gründen, die offensichtlich sein werden. Aber es ist kurzsichtig. Es ergibt nicht das größere Bild. Es weiß nicht, was es nicht weiß. Es kann also nicht verstehen, warum es mißversteht, was es untersucht, und kann nur mehr empfehlen, was es bereits empfohlen hat.
Wir brauchen Verfahren bis zu einem gewissen Punkt. Wir brauchen Kontrollen – bis zu einem gewissen Punkt. Aber wir müssen auch an einem bestimmten Punkt loslassen und auch das komplexere, intuitiv begründete Verständnis der Experten einbringen. Deshalb haben wir sie trainiert, und wenn wir ihnen überhaupt vertrauen können, vertrauen wir ihnen (und wenn wir ihnen überhaupt nicht vertrauen können, bricht das ganze System zusammen). Ich argumentiere nicht, dass wir alle Versuche, Profis für Rechenschaft zu sorgen, aufgeben sollten. Sie sind genauso korrupt, arrogant und leugnen wie jeder andere auch. Natürlich ist es gut, dass sie gemacht werden, um zu untersuchen, was in ihrem Berufsfeld vor sich geht. Aber der beste Weg ist vielleicht nicht durch immer strengere Regeln, Algorithmen und Prozeduren. Es kann sein, dass die Leute den Ergebnissen gegenüber eher rechenschaftspflichtig sind.
Lassen Sie mich ein Beispiel geben. Ich verschreibe Medikamente für einige meiner Patienten. Es gibt nun Richtlinien, wie ich das machen soll und in welcher Reihenfolge ich die verschiedenen Medikamente ausprobieren soll.
Aber das ist offensichtlich absurd. Richtlinien basieren auf dem, was man über die Allgemeinheit herausgefunden hat. Aber ich habe noch nie einen einzigen Patienten gesehen, der allgemeingültig ist. Was ich weiß ist, dass ein anderer Patient – jeder einzelne meiner Patienten – ein anderes Therapie– oder Medikationspaket oder beides benötigt. Und die Unterschiede sind Dinge, die durch das stumpfe Instrument einer klinischen Studie, das nur die gröbsten Unterschiede in allgemeinen Begriffen erkennen kann, niemals nachgewiesen werden können und oft nicht erkennen, was für einen erfahrenen Kliniker offensichtlich ist. Ein solcher Beweis ist auf vielfältige Weise notorisch offen für Manipulationen, so dass er weder als der beste Weg zu einem gesunden Verständnis abgelehnt noch blind angenommen werden sollte.
Alles in allem scheint es mir im besten Interesse meiner Patienten, für die Konsequenzen für meine Patienten zur Rechenschaft gezogen zu werden, aber nicht im Hinblick darauf, was ich für sie tue. Gleichermaßen könnte es tatsächlich dazu beitragen, die Zahl der "unerwünschten Vorfälle" zu verringern, wenn wir Kliniker anstelle von Verfahren auffordern, die globale Verantwortung für das, was sie tun, zu übernehmen und sie zur Rechenschaft zu ziehen, wenn sie es nicht entbehren.
Obwohl ich hier über das Gesundheitswesen gesprochen habe, ist es natürlich nur ein Teil eines breiteren Bildes, das für die gesamte Gesellschaft gilt. Viele Akademiker, Forscher, Lehrer, Sozialarbeiter, Polizisten und Polizistinnen, Anwälte, Geschäftsleute und andere werden das Problem erkennen. Was ich hier zu tun hoffe, ist kein Problem, das meiner Meinung nach allzu vertraut ist, sondern auf das, warum es entstanden ist – durch eine immer stärkere Abhängigkeit von nur einer Sache, die unser Gehirn uns hilft, und einer Art zu empfangen die Welt, bis zur völligen Ausgrenzung einer anderen, ausgeklügelteren Sichtweise der Welt, die eine größere Annäherung an die Realität hat. Das könnte den ansonsten paradoxen Befund erklären, dass wir überall, indem wir scheinbar rationale Mittel verfolgen, um ein vernünftiges Ende zu erreichen, am Ende nicht näher, sondern weiter von unserem Ziel entfernt sind.
