Entspannen Sie sich: Sie sind nicht bipolar

Ich habe National Public Radio (NPR) nicht gekannt, um die jährlichen Treffen der American Psychiatric Association (APA) genau zu verfolgen. Vielleicht habe ich es einfach verpasst, aber ich habe nicht bemerkt, dass Carl Kasell die 15 Conventions, an denen ich teilgenommen habe, besucht hat. Daher war meine Überraschung ein Bericht vom 6. Mai 2008 mit dem Titel "Study: Ärzte, die eine bipolare Störung überdiagnostizieren." Der Interviewer beschrieb eine Studie, die kürzlich bei der APA-Jahresversammlung von psychiatrischen Forschern der Brown University vorgestellt wurde, bei der etwa 50% der Patienten eine bipolare Störung diagnostizierten Nach einer sorgfältigen erneuten Untersuchung durch Forschungspsychiater wurde von den Gemeindepsychiatern angenommen, dass sie die DSM-IV-Definitionen der bipolaren Störung nicht erfüllten. Daher ist eine bipolare Störung überdiagnostiziert.

Dies scheint geradlinig und reportwürdig zu sein; Schließlich kann man die Pharmaindustrie dafür verantwortlich machen, diese Diagnose wie bei so vielen anderen zu verteufeln, um ihre schädlichen Gifte zu verkaufen und Gewinne für die Wall Street zu erwirtschaften, ungeachtet der Gewichtszunahme, Diabetes und anderer Nebenwirkungen, die auf der Main Street leiden . So ging die Berichterstattung – wenn auch mit einiger gleicher Zeit später in dem Stück an Forscher auf bipolare Störung gegeben, die darauf warteten, dass die Krankheit schwer zu diagnostizieren ist, und dass viele Patienten auch unterdiagnostiziert werden, andere Bedingungen zu haben.
Ich hatte die Gelegenheit, die Studie, die in den letzten Monaten vor dem APA auf einer anderen Forschungskonferenz beschrieben wurde, zu sehen und ich gab den Forschern das Feedback, das ich hier schreiben werde. Es könnte sein, dass ich falsch liege; oder es könnte sein, dass Kritik schwer zu hören ist. Wie auch immer, ich werde riskieren, meine Ansicht zu wiederholen, da ich glaube, dass hier ein großer wissenschaftlicher Fehler vorliegt.

Was stimmt nicht mit der Brown-Studie? Es scheint wie eine einfache Überdiagnose. Nun, es mag eine Fehldiagnose darstellen, aber ob es zu spät ist, muss auf andere Weise gezeigt werden. Überdiagnose bedeutet, dass es mehr gemacht wird als andere: Wo ist die Kontrollgruppe, die zu wenig diagnostiziert und irrtümlich bipolar genannt wird? Da war keiner.

Vielleicht noch wichtiger – und dies ist die Kritik, die ich direkt an die Forscher gerichtet habe, ohne offensichtlichen Nutzen – die Studie verwechselte Zuverlässigkeit und Validität, zwei Begriffe, die definiert werden müssen. Zuverlässigkeit bedeutet (in diesem Fall), dass zwei Ärzte eine Krankheit (etwa eine bipolare Störung) als dieselbe bezeichnen; was sie sagen, kann richtig oder falsch sein (ihre Definitionen mögen stimmen oder nicht), aber zumindest sind sie sich darüber einig, wie man es nennt (ihre Definitionen). Bei der Gültigkeit geht es darum, ob ihre Definitionen richtig sind oder nicht.

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Diese Studie bewertete die Zuverlässigkeit – in welchem ​​Ausmaß die Ärzte zustimmen – nicht die Validität – wie häufig Kliniker falsch liegen.

Anders ausgedrückt: Diese Studie zeigt, dass Menschen, die bipolar genannt werden, nicht die Hälfte der Zeit haben. (Gleiches gilt für alle psychiatrischen Erkrankungen, siehe unten). Aber viele andere Studien zeigen, dass, wenn Menschen tatsächlich eine bipolare Störung haben, sie nicht etwa die Hälfte der Zeit diagnostiziert werden.

Das ist das Problem: Es gibt Uneinigkeit über die Diagnose der bipolaren Störung, aber es bleibt immer noch unter diagnostiziert, nicht überdiagnostiziert.

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Jetzt die Erklärung:

Zuverlässigkeitsstudien beginnen mit einer Gruppe von Diagnosen, die wie bei der Brown-Studie korrekt sein können oder auch nicht. Diese Gruppe von Patienten wurde von Klinikern als bipolar angesehen. Dann untersuchen Forscher (oder eine zweite Gruppe von Klinikern) die gleichen Patienten mit unserem aktuellen Goldstandard (ein diagnostisches Forschungsinterview mit DSM-IV-Kriterien). Sie stimmten ungefähr 50% der Zeit überein. Das sieht schlecht aus. Aber die Behauptung, dass es eine Überdiagnose der bipolaren Störung darstellt, läuft auf Grund der Tatsache, dass solche Daten auch mit ähnlichen Ergebnissen existieren, wenn die anfängliche Diagnose von Klinikern unipolare Depression oder Schizophrenie oder Alkoholismus oder Zwangsstörung ist, oder (für diese Angelegenheit) kongestive Herzinsuffizienz. In der realen Welt der klinischen Praxis der Psychiatrie (und viel von der Medizin) sind Ärzte oft anderer Meinung. Die Zuverlässigkeit der klinischen Diagnosen für jede psychiatrische Diagnose beträgt selten mehr als 50%. In einer großen Community-Base-Studie (Epidemiologic Catchment Area Studie, ECA) lag die Zuverlässigkeit psychiatrischer Diagnosen zwischen 5-35%. Somit werden alle Diagnosen überdiagnostiziert!

Aber diese Schlussfolgerung ist auch falsch. Um die falsche Diagnose (ob über oder unter) zu behaupten, müssen wir Gültigkeit beanspruchen. Wir müssen wissen, ob die Diagnose gültig ist oder nicht, bevor wir feststellen können, ob sie über- oder unterdiagnostiziert ist. Wir müssen mit validen Diagnosen der bipolaren Störung beginnen und dann die Diagnosen früherer Kliniker beurteilen, um zu sehen, ob sie richtig waren – nicht umgekehrt, wie es in der Brown-Studie (und tatsächlich in den meisten Studien, die Überdiagnosen behaupten) gemacht wurde.

Dies ist ein Beleg für eine Unterdiagnose: Eine validierte bipolare Probe wäre teilweise von anderen Ärzten diagnostiziert worden. Hier ist der Beweis der Überdiagnose: eine valid diagnostizierte bipolare Probe wäre von früheren Klinikern fast immer mit einer bipolaren Störung diagnostiziert worden, und andere Krankheiten (wie Schizophrenie oder unipolare Depression) wären mit der Diagnose "bipolar" diagnostiziert worden Störung durch frühere Kliniker.

Das ist der Weg, es zu tun: Noch nie wurde eine solche Studie gemacht, die eine Überdiagnose der bipolaren Störung zeigt. Im Gegensatz dazu wurden einige solcher Studien durchgeführt und zeigten eine Unterdiagnose der bipolaren Störung und eine Überdiagnose von Schizophrenie, unipolarer Depression oder ADHS. In diesen Studien erhalten nur etwa 40% der Personen mit bipolarer Störung trotz wiederholter manischer Episoden diese Diagnose. Sie werden mit den anderen Zuständen falsch diagnostiziert, erhalten die falschen Medikamente (Antidepressiva, Stimulanzien oder Antipsychotika anstelle von Stimmungsstabilisatoren) und führen im Durchschnitt ein Jahrzehnt lang zu miserablen Leben und sehen mehr als 3 Psychiater, bevor sie richtig diagnostiziert werden.

Ärzte können bipolare Zustände bezeichnen, die nicht bipolar sind, genauso wie sie kongestive Herzinsuffizienz nennen, die keine kongestive Herzinsuffizienz sind (Unzuverlässigkeit), aber sie auch konsequent und nachweislich keine bipolare Störung diagnostizieren, während andere Zustände diagnostiziert werden (wie Depressionen) oder ADHS) nicht nur bei denen, die sie haben, sondern bei denen, die eine bipolare Störung (Unterdiagnose) haben.

Meine Erfahrung stützt die gerade beschriebene wissenschaftliche Literatur: Ich habe in den letzten zehn Jahren etwa tausend solcher Patienten gesehen, und ich habe gesehen, wie sich ihr Leben umdreht, wenn sie die falschen Drogen nehmen und die richtigen bekommen.

Diese Aversion gegenüber einer bipolaren Störung ist von kulturellem Interesse. Es ist eine historische Tatsache, die bemerkenswert ist, dass eine bipolare Störung im Allgemeinen nicht allgemein diagnostiziert wurde. Es wurde vor 150 Jahren von der französischen und später deutschen Psychiatrie (vor allem Emil Kraepelin, im Bild) beschrieben, so wie es jetzt ist. (NB: In dieser Zeit gab es keine funktionierenden Pharmaunternehmen).

Aber für den größten Teil des 20. Jahrhunderts war die bei weitem am häufigsten diagnostizierte psychische Störung Schizophrenie. In den fünfziger Jahren, als die ersten Antidepressiva entwickelt wurden, war die pharmazeutische Industrie relativ uninteressiert, weil angenommen wurde, dass die Schizophrenie weit häufiger vorkommt. Ein halbes Jahrhundert Interesse für Depressionen ist gefolgt – und geht weiter: Depression bekam zunehmende Aufmerksamkeit, und eine Menge Medikamente wurden dafür entwickelt und vermarktet.

Die bipolare Störung blieb ein Orphan, mit einem einzigen Generikum – Lithium -, das kaum vermarktet und selten verwendet wurde. Bis zum letzten Jahrzehnt wurden andere Stimmungsstabilisatoren nicht nachgewiesen oder vermarktet, und jetzt, wo ihnen etwas Aufmerksamkeit geschenkt wird, geben Akademiker und skeptische Kliniker Anlass zur Sorge. Die Tatsache bleibt jedoch, dass, obwohl mindestens ebenso häufig wie Schizophrenie (wahrscheinlich mehr), und vielleicht ein Drittel so häufig wie Depression, Forschungsgelder für und wissenschaftliche Studien über bipolare Störung ein Fünftel oder weniger von dem, was ist in Schizophrenie oder unipolarer Depression verbracht oder publiziert. Vielleicht qualifizieren sich jetzt vier Medikamente als Stimmungsstabilisatoren, verglichen mit mehr als dreimal so vielen Antipsychotika bzw. Antidepressiva. Es gibt etwa zwanzig Forschungszentren für bipolare Störungen an amerikanischen Universitäten, im Gegensatz zu Hunderten für Schizophrenie oder Depression getrennt. Die pharmazeutische Industrie beginnt die Forschung an vielen Drogen in Tiermodellen der Depression oder Psychose, aber kaum jemals Manie; Daher werden Medikamente selten speziell für eine bipolare Störung entwickelt.

Zu viel Aufmerksamkeit scheint das letzte Problem der bipolaren Störung zu sein.

Es scheint vielmehr einen kulturellen Widerstand gegen das gesamte Konzept zu geben, während Depression oder sogar Schizophrenie für Forscher, Kliniker und die Öffentlichkeit eher schmackhaft erschienen. Vielleicht ist auch die Behauptung der Überdiagnose an sich attraktiv: Menschen möchten im Allgemeinen wissen, dass sie weniger krank sind als mehr. Und Angriffe auf die Pharmaindustrie, obwohl oft gültig, folgen leicht dem, was zu einem schweisstreibenden Sport geworden zu sein scheint.

Zusammenfassend: Unzuverlässigkeit, ja (wie die meisten psychiatrischen Erkrankungen); Überdiagnose, nein (im Gegensatz zu vielen anderen psychiatrischen Erkrankungen) – anderthalb Jahrhunderte später und immer noch gezählt.