Wie sollten psychische Probleme diagnostiziert werden?

Die Kontroverse

Der Höhenflug zwischen Jay Z und Beyonces Schwester Solange hat viel mehr Aufmerksamkeit von der Öffentlichkeit bekommen als das Gefecht zwischen der American Psychiatric Association (APA) und Dr. Thomas Insel. Die Nachrichten von Jay Z / Solange betreffen jedoch nur die privaten Konflikte in einer prominenten Familie, während die APA / Insel-Angelegenheit erhebliche Konsequenzen für die Zukunft der psychischen Gesundheitsversorgung hat.

Dr. Thomas Insel, Direktor des National Institute of Mental Health, hofft, einen Weg zu finden, psychische Störungen zu klassifizieren, der dem derzeitigen Ansatz der APA überlegen ist. Das Ziel für die gesamte Psychiatrie ist es, bessere Behandlungsmöglichkeiten für psychische Erkrankungen zu finden.

Im April 2013 kündigte das NIMH, gerade als die APA ihre neueste Überarbeitung des Diagnostischen und Statistischen Handbuchs (DSM-V) für psychische Störungen veröffentlichen würde, an, dass es die Forschungsfinanzierung von den auf DSM basierenden Studien umorientiere Diagnosen. Zukünftige Zuschussanträge würden die neuen Research Domain Criteria (RDoC) der NIMH verwenden. Nimh-Transforming-Diagnose

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Die Kontroverse über die Diagnose von psychischen Störungen ist nicht neu. In den 1960er Jahren behauptete Thomas Szaz, dass Geisteskrankheit ein Mythos sei. Szaz glaubte , dass es Gehirnkrankheiten (wie Syphilis) gäbe, die mentale Symptome hervorriefen, aber er sagte, dass diese Störungen nicht als Geisteskrankheiten bezeichnet werden sollten.

Thomas Szas stellte auch fest, dass es "zeitgenössische Psychiater, Ärzte und andere Wissenschaftler [die die Ansicht vertraten] gab … dass ein neurologischer Defekt, vielleicht ein sehr subtiler, letztendlich für alle Störungen des Denkens und Verhaltens gefunden wird." Für Szas vor einem halben Jahrhundert war das eine Randidee; Für heutige Wissenschaftler ist es das herrschende Paradigma. Um Dr. Steven E. Hyman zu zitieren: "Der Begriff 'psychische Störungen' ist ein unglücklicher Anachronismus, der aus einer Zeit beibehalten wurde, als diese Störungen nicht allgemein so verstanden wurden, dass sie Abnormalitäten der Gehirnstruktur, Konnektivität oder Funktion widerspiegelten."

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Probleme mit DSM

Die erste moderne Version des DSM wurde 1980 veröffentlicht. Ein wichtiges Ziel war es, Forschern eine Standardmethode zur Diagnose von psychischen Störungen zu bieten. Wenn alle übereinstimmende Definitionen verwenden würden, könnten neue Erkenntnisse über eine bestimmte Störung zu einer Ansammlung von Wissen über diese diagnostische Kategorie hinzugefügt werden. DSM ist auf diese Weise gelungen. Dr. Insel nennt das DSM "ein Wörterbuch". Es ist zuverlässig.

Jetzt im Jahr 2014 stellt sich nicht mehr die Frage, ob der DSM zuverlässig ist, sondern ob er gültig ist. Mit anderen Worten, sortieren DSM-Diagnosekategorien die verschiedenen mentalen Probleme in Kategorien, die ursächlich verschieden sind? Verhalten sich die DSM-Kategorien als eigenständige natürliche Entitäten? Wissenschaftler haben Beweise dafür gesammelt, dass sie es nicht tun.

Klinisch sind sich Psychotherapeuten der Einschränkungen von DSM bewusst. Zum Beispiel gibt es Patienten, die die Kriterien für eine bestimmte DSM-Diagnose nicht erfüllen, aber Merkmale mehrerer DSM-Störungen aufweisen. Auch Verhaltensmerkmale variieren in der Bevölkerung in einer dimensionalen Art und Weise, und es gibt keine klare Unterscheidung zwischen normal und abnormal. Diese Realitäten widersprechen dem allgemeinen DSM-Rahmen.

Biologisch gesehen steigen auch die Beweise gegen das DSM-Schema. Zum Beispiel gibt es eine überlappende genetische Anfälligkeit für völlig verschiedene Diagnosen wie Schizophrenie und bipolare Störung. Auch wenn man sich erhofft hatte, dass psychoaktive Medikamente "diagnosespezifisch" sind und indirekte Beweise für eine einzigartige Biologie für jede DSM-Kategorie liefern, ist es nun klar, dass diese Medikamente nicht diagnostikspezifisch sind. Antidepressiva behandeln Depressionen und wirken auch bei Angstzuständen, Zwangsstörungen und in einigen Fällen auch bei Schmerzen.

Die DSM-Diagnosen werden nicht länger als eigenständige natürliche Entitäten betrachtet. Die Suche geht also weiter, um die verschiedenen mentalen Zustände, die wir "erben", zu definieren.

Was ist RDK?

Dr. Insel fördert die Forschungsdomänenkriterien (Research Domain Criteria, RDoC) für den Einsatz in der Forschung als einen Schritt auf dem Weg zu diesem grundlegenderen Weg zur Diagnose von psychischen Störungen.

Das RDoC-System ist ein Ansatz zur Kategorisierung objektiver, messbarer Informationen über menschliches Verhalten. Es erstellt eine Matrix, im Wesentlichen eine Tabellenkalkulation, mit Zeilen- und Spaltenkategorien. Gegenwärtig gibt es acht Spalten, die verschiedene Untersuchungsgebiete darstellen: Gene, Moleküle, Zellen, neuronale Schaltkreise, Physiologie, Verhaltensweisen, Selbstberichte und Paradigmen. In der Tabellenkalkulation gibt es fünf Zeilen, die jeweils für eine grundlegende Domäne des Verhaltens stehen: negative Valenzsysteme, positive Valenzsysteme, kognitive Systeme, Systeme für soziale Prozesse, Erregungs- / Regulationssysteme. Es gibt auch Subdomains. nimh-research-domain-Kriterien-rdoc.

Daher enthält jede Zelle in dieser Tabelle die Schnittmenge eines Untersuchungsschwerpunkts mit einer Handlungsarena. Zum Beispiel könnte eine Zelle mit Informationen über die Physiologie von "Angst" (ein negatives Valenzsystem) oder die Genetik von "Angst" (ein anderes der negativen Valenzsysteme) oder die mit "Zugehörigkeit und Bindung "(eines der Systeme für soziale Prozesse).

Diese Matrix ist eine Möglichkeit, Daten zu organisieren. Es ist offen für Veränderungen, da die Forschung unser Verständnis der besten Wege zur Konzeptualisierung menschlichen Verhaltens und von Krankheiten erweitert.

Die Zukunft

RDoC prägt bereits die Forschung. Und im Laufe der Zeit wird der Ansatz des RDoC in der Forschung die Art und Weise verändern, wie Ärzte ihre klinischen Beobachtungen und ihre Überlegungen zu Patienten organisieren.

Patienten sollten jedoch nicht erwarten, in absehbarer Zeit eine "klinische Diagnose" des RDK zu erhalten. Ein sich entwickelnder DSM ist seit über 30 Jahren bei uns, und es wird nicht einfach sein, sich vom DSM-Denken zu lösen. Unsere Ärzte wurden mit DSM geschult. Versicherungsrückerstattungen basieren auf DSM. Forschung und Arzneimittelversuche haben bis jetzt DSM diagnostische Kategorien verwendet.

Wie ein Paar gute Wanderschuhe hat DSM uns geholfen, den Weg zu navigieren, aber jetzt bemerken wir, dass unsere Stiefel Löcher haben. Dies geschieht mit allen wissenschaftlichen Theorien; Sie nehmen uns nur so weit. Dann finden wir die Fehler.

Der Wechsel zu einem neuen Paar Wanderschuhe ist immer schwierig. Die Alten fühlen sich immer noch wohl, auch wenn wir wissen, dass sie keine gute Unterstützung mehr bieten. Es braucht Arbeit, um ein neues Paar einzubauen. Es erfordert auch Arbeit, neue Denkweisen zu integrieren. Trotzdem lohnt es sich, den Wechsel zu machen.

Barbara Schildkrout, MD ist Autorin von:

Psychologische Symptome entlarven: Wie Therapeuten lernen, die psychologische Darstellung von medizinischen Störungen zu erkennen

Maskierende Symptome: Aufdecken von physischen Krankheiten, die als psychologische Probleme auftreten

Verweise:

Doherty, JL & Owen, MJ (2014). Review: Genomische Einblicke in die Überschneidung psychiatrischer Erkrankungen: Implikationen für Forschung und klinische Praxis. Genom-Medizin , 6 (29), 1-13.

Hyman, SE (2007). Können Neurowissenschaften in das DSM-V integriert werden? Nature Reviews Neuroscience , 8 (9), 725-732.

Szasz, TS (1960). Der Mythos der Geisteskrankheit. Amerikanischer Psychologe , 15 (2), 113-118.

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