Aspirin kann Herzinfarkte verhindern, aber es gibt mir Kopfschmerzen

Aspirin gehört seit langem zu unserem Rüstzeug für die Akutbehandlung von Herzinfarkten. Zusätzlich zu seinen bekannteren schmerzlindernden Eigenschaften hilft Aspirin dabei, verstopfte Arterien offen zu halten, indem es die Wirkung von Thrombozyten blockiert, die bei der Blutgerinnungskaskade, die während eines Herzinfarkts oder Schlaganfalls auftritt, eine Schlüsselrolle spielen. Als Ergebnis werden Menschen, die sich in der Klinik oder der Notaufnahme mit Brustschmerzen vorstellen, oft ein Aspirin erhalten, wenn sie in die Tür kommen. Aspirin ist auch ein Standardteil der sekundären Herzinfarkt- und Schlaganfallprävention geworden – das heißt, einen zweiten Herzinfarkt oder Schlaganfall bei Menschen zu verhindern, die bereits einen solchen hatten. In jüngerer Zeit gab es ein großes Interesse an Aspirin bei Menschen, die noch nie ein kardiovaskuläres Ereignis hatten, aber ein höheres Risiko haben, eines zu haben – zum Beispiel ein 58 Jahre alter männlicher Raucher, der einen schlecht kontrollierten Blutdruck hat. Während Studien variieren, legen die Beweise nahe, dass bei den richtigen Leuten Aspirin bis zu 50 Prozent der ersten Herzinfarkte verhindern kann. Ähnliche Daten zeigen, dass bei den richtigen Personen Aspirin auch erste Schlaganfälle verhindert. Daher sage ich gerne: "Ein Aspirin hält die Herzattacken und Schlaganfälle am Tag."

Aber von dort wird es schwierig. Zu wissen, wer die "richtigen Leute" sind, ist nicht so einfach, wie man es sich wünscht. Aspirin ist wirksam bei der Prävention von Herzinfarkten und Schlaganfällen bei einigen Menschen und nicht bei anderen. Darüber hinaus sind die Menschen, die Aspirin Herzinfarkte verhindert nicht notwendigerweise die gleichen Menschen, in denen es Schlaganfälle verhindert. Gleichzeitig bestehen ernsthafte Risiken für die Aspirintherapie. Da es die Blutgerinnung hemmt, erhöht Aspirin das Risiko von Magen-Darm-Blutungen und bestimmte Arten von Schlaganfällen, die als hämorrhagische Schlaganfälle bezeichnet werden. So gibt es einige Leute, die Aspirin profitieren würde, aber für die die Risiken der Aspirintherapie zu groß sind. Die Frage ist also, wie können wir wissen, ob jemand ein guter Kandidat für Aspirin ist? Wie identifizieren wir die Patienten, bei denen die Vorteile der Aspirintherapie wahrscheinlich die Nachteile überwiegen?

Die US-amerikanische Task Force "Preventive Services" (USPSTF) hat kürzlich die neuen Empfehlungen veröffentlicht, um Ärzten zu helfen, genau diese Frage zu beantworten (veröffentlicht im März 2009). Ihre Richtlinien empfehlen Aspirin für:

• Männer im Alter von 45 bis 79 Jahren, wenn die Vorteile der Verringerung von Herzinfarkten die potenziellen Schäden von Magen-Darm-Blutungen überwiegen.
• Frauen im Alter von 55 bis 79 Jahren, wenn die Vorteile der Verringerung der ischämischen Schlaganfälle die potenziellen Nachteile der gastrointestinalen Blutungen überwiegt.

Diese Richtlinien spiegeln die Schlussfolgerung der USPSTF wider, dass Aspirin nur Herzinfarkte bei Männern reduziert und nur Schlaganfälle bei Frauen reduziert. Für Frauen unter 55 Jahren und Männer unter 45 Jahren empfehlen sie gegen Aspirin zur Primärprävention. Für Männer und Frauen ab 80 Jahren kommen sie zu dem Schluss, dass die Daten nicht ausreichen, um für oder gegen Aspirin zu empfehlen.

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Während die Richtlinien hilfreich sind, sind sie nicht vollständig zufriedenstellend. Auf einer Ebene geben sie uns eine sehr definitive Orientierung: Aspirin sollte in erster Linie bei Männern im Alter von 45 bis 79 Jahren und Frauen im Alter von 55 bis 79 Jahren in Betracht gezogen werden. Aber auf der anderen lassen sie viel Raum für Zweideutigkeiten: Für Patienten in diesen Altersstufen wissen wir wann Vorteile von Aspirin überwiegen die Schäden? In den unterstützenden Dokumenten gibt uns die USPSTF weitere Leitlinien basierend auf dem Framingham-Risiko-Score eines Patienten (eine validierte Methode zur Schätzung des 10-Jahres-Risikos eines kardiovaskulären Ereignisses eines Patienten unter Verwendung von klinischen Informationen wie Alter, Geschlecht, Raucherstatus und Blutdruck, siehe hier). Für einen bestimmten Geschlechts- und Altersbereich bieten sie Ausschlusskriterien für das Framingham-Risiko, oberhalb derer die Vorteile von Aspirin die Risiken wahrscheinlich übersteigen. Zum Beispiel, für den durchschnittlichen männlichen Patienten im Alter von 60 bis 69, wenn das 10-Jahres-Risiko von Herzinfarkt ist größer als 9 Prozent die Vorteile von Aspirin die Schäden überschreiten. Diese Beurteilung erfordert zwei Schritte: einen, der etablierte "Risikorechner" verwendet, um den 10-Jahres-Risiko-Score eines Patienten zu bestimmen (verfügbar online oder als einseitige Arbeitsblätter), und zwei, um festzustellen, ob ein Patient ein höheres Risiko für gastrointestinale Blutungen hat (z. B. chronisch NSAID verwenden, Geschichte von Magengeschwüren). Egal, ob diese Details überwältigend sind – lassen Sie uns nur sagen, dass es nicht einfach ist, diese Entscheidungen zu treffen, und sogar für Ärzte kann es verwirrend sein, ganz zu schweigen von der Schwierigkeit, sie in einem 10-minütigen Bürobesuch umzusetzen.

Wenn das nicht kompliziert genug ist, fügen Sie dem Mix die Tatsache hinzu, dass nicht alle Ärzte mit der US Preventive Services Task Force einverstanden sind. Die American Heart Association (AHA) gibt Empfehlungen zu Aspirin für die Primärprävention, die sich wesentlich von den USPSTF-Richtlinien unterscheiden. Zum einen schließen sie, dass bei Frauen Aspirin Herzinfarkte verhindern und Schlaganfälle verhindern kann. In der Tat empfehlen sie Aspirin, um Herzinfarkte bei allen Frauen im Alter von 65 und älter zu verhindern, vorausgesetzt, dass ihr Blutdruck kontrolliert wird und sie nicht ein erhöhtes Risiko von Magen-Darm-Blutungen haben. Bei Frauen unter 65 Jahren empfehlen sie Aspirin zur Vorbeugung von Herzinfarkten bei Frauen mit hohem Risiko, die kein erhöhtes Risiko für gastrointestinale Blutungen haben, einschließlich Frauen mit Diabetes, Nierenerkrankungen im Endstadium oder einer atherosklerotischen Erkrankung in der Anamnese. Warum unterscheiden sich diese Richtlinien so sehr von den USPSTF-Richtlinien in einer anderen Diskussion an sich, aber es lässt die Ärzte ratlos zu wissen, welchen Richtlinien sie vertrauen.

Es ist herausfordernd und manchmal frustrierend, diese Unklarheiten zu berücksichtigen und herauszufinden, wie man sie auf den Patienten vor mir anwendet. Ich weiß, dass Aspirin einigen meiner Patienten helfen kann, ihre Chancen auf einen Herzinfarkt oder Schlaganfall zu reduzieren. Beide dieser Krankheiten sind beängstigend genug, dass ich das Beste tun will, um sie zu verhindern. Auf der anderen Seite möchte ich es nicht übertreiben. Gastrointestinale Blutungen sind ein ernstes Problem, das im schlimmsten Fall Bluttransfusionen, endoskopische Eingriffe und sogar Operationen erfordert. Gleichzeitig ist jede zusätzliche Medikation, die ich meinen Patienten verschreibe, eine Belastung, die ihre medizinische Behandlung viel mehr verkompliziert. Wohin also verlässt mich das und meine Patienten? Zur Zeit dieses Schreibens habe ich nicht alle Antworten. Ich weiß immer noch nicht, welche Richtlinien die besten sind. Ich weiß nicht, wie man den Nutzen und die Nachteile von Aspirin zuverlässig einschätzen kann, besonders bei Frauen. Und ich weiß nicht, wie ich entscheiden soll, wer die "richtigen Leute" sind, denen ich Aspirin verschreiben kann. Was ich weiß ist, dass es Patienten gibt, die eines Tages an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall leiden, der mit Aspirin sicher hätte verhindert werden können. Wenn ich ehrlich zu mir selbst bin, weiß ich, dass einige meiner Patienten zu ihnen gehören. Die einzige Frage ist welche.

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