Die kürzlich eingeführten 30-Stunden-Schicht "Arbeitseinschränkungen" für medizinische Bewohner haben eine Notwendigkeit für "Dayfloat" -Dienste geschaffen, um potentiell unsichere Übergaben in der Patientenversorgung zu schützen und den Bewohnern zu helfen, die Dienststundengrenzen einzuhalten. In den letzten zwei Wochen war ich der Dayfloat-Bewohner für den kardiologischen stationären Dienst. Meine Aufgabe ist es, mit dem Post-Call-Team zusammen zu kommen, ihnen zu helfen, pünktlich aus dem Krankenhaus zu kommen und sich dann am Ende des Arbeitstages um ihre Patienten zu kümmern. Es ist eine ziemlich geringe Stress-Rotation, so wie sie sind, aber weil ich ohne eigene Patienten von einem Team zum anderen "fliege", kann es schwierig sein, in der Arbeit einen Sinn zu finden.
Gegen Ende meiner zweiwöchigen Rotation wurde ich gecallt, weil der Ehemann eines Patienten eine Aktualisierung des Zustands seiner Frau wünschte. Ein Blick auf meine "Abmeldung" – eine einseitige Zusammenfassung der Krankheit und des Krankenhauskurses der Patientin – habe ich erfahren, dass Frau FN wegen "medizinischer Noncompliance" ins Krankenhaus wegen Herzversagens eingeliefert wurde. Es schien, dass sie keine hatte von ihren Medikationen für gut über eine Woche, die wahrscheinlich die Kurzatmigkeit und die Flüssigkeitsüberlastung prägte, die zu ihrer Aufnahme führte. Darüber hinaus hatte die Patientin eine Reihe von "diätetischen Indiskretionen", einschließlich des Verzehrs von chinesischer Nahrung, die ihren Zustand wahrscheinlich nur verschärfte.
Patienten wie Frau FN sind keineswegs ungewöhnlich. Herzversagen Exazerbation ist einer der häufigsten Gründe für die Aufnahme in meinem Krankenhaus, und einer der am meisten vermeidbaren. Obwohl akutes Herzversagen durch viele Dinge verursacht werden kann, geht ein Patient häufig in Herzversagen, weil er seine Medikamente nicht wie vorgeschrieben einnimmt oder weil er überschüssiges Salz verbraucht. Diese Nichteinhaltung ist eine ständige Quelle der Angst für Gesundheitsdienstleister, die oft frustriert sind, dass Patienten nicht besser für sich selbst sorgen.
Als ich das Patientenzimmer betrat, bereitete ich mich darauf vor, die typischen Fragen der Familie zu beantworten: "Was hat der Test gezeigt?", "Hat sie einen Herzinfarkt?", "Wann kann er nach Hause gehen?" Aber Frau FN Ehemann hatte andere Sorgen. Er wollte mit mir darüber reden, warum die Beine seiner Frau geschwollen waren. Die Schwellung machte es ihr schwer zu gehen, und lange Spaziergänge waren ihr Lieblingsbeschäftigung. Ich erklärte, dass die Schwellung oder Ödeme auf ihr Herzversagen zurückzuführen sei. Jedes Mal, wenn ihr Herzversagen auftrat, würde das Schwellungen zunehmen. Ich hatte vor, es dabei zu belassen, aber Mr. FN wollte mehr. Er wollte wissen, wie die Schwellung dorthin gelangt ist.
Meine Bauchreaktion war, darauf zu antworten, dass sie ihre Medikamente nicht nimmt oder tut, was sie tun soll. Aber meine eigenen Frustrationen beiseite lassend und einen lehrbaren Moment spürend, beschloss ich, seine Frage vollständig zu beantworten. Ich setzte mich hin und erklärte, wie bei Herzversagen das Herz das Blut nicht sehr gut nach vorne pumpt. Die Nieren spüren weniger Blut und fangen an, sich an Salz und Flüssigkeit festzuhalten. Je flüssiger die Niere hängt, desto mehr wird das Herz überlastet. Je mehr die Herzen überlastet sind, desto schlimmer pumpt es Blut nach vorne. Dies bewirkt, dass die Nieren noch mehr Flüssigkeit halten, und so weiter geht der Teufelskreis. Schließlich habe ich das wieder auf seine Hauptsorge bezogen, indem ich darauf hinwies, dass die Beine der Patienten bei dem Aufbau von Flüssigkeit anschwellen, wodurch einige Menschen Schwierigkeiten haben, sich fortzubewegen.
Weit davon entfernt, übergossen zu werden, sahen seine Augen mich eindringlich an. Offensichtlich wollte er, dass ich weitermache.
"Viele Dinge können diesen Teufelskreis auslösen. Wenn Sie zu viel chinesisches Essen essen, das viel Salz enthält, wird Ihr Körper auf Wasser halten. Dieses Wasser kann dann das Herz überladen und den Blutfluss zu den Nieren verringern. Die Nieren halten dann mehr Wasser fest, wodurch der Kreislauf wieder in Gang kommt. Wenn Sie Ihre Medikamente nicht einnehmen, können Sie auch den gesamten Zyklus abschalten. Das liegt daran, dass jedes Medikament auf einen bestimmten Teil dieses Systems einwirkt. Nehmen Sie zum Beispiel das Lisinopril-Medikament Ihrer Frau, das die Nieren daran hindert, sich an Flüssigkeit festzuhalten. "
Das Gespräch ging so für die nächsten 15 Minuten hin und her. Am Ende hatten wir alle Medikamente von Mrs. FN durchgegangen und erklärten die Rolle, die jeder in der Schwellung seiner Frau spielte. Wir haben auch die Gefahren von Salz behandelt und erklärt, dass es nicht nur das Salz ist, das Sie am Tisch hinzufügen, sondern auch das Salz, das bereits in Lebensmitteln enthalten ist und den Teufelskreis in Gang setzen kann. Um den Salzkonsum wirklich zu kontrollieren, mussten sie sich von verarbeiteten Lebensmitteln, Tiefkühlkost und Restaurantmahlzeiten fernhalten, was eigentlich nur Raum für zu Hause gekochte Mahlzeiten ließ.
Auf dem Weg nach draußen erzählten mir Frau FN und ihr Mann, dass niemand ihnen jemals erzählt hatte, wie wichtig es für sie war, ihre Medikamente einzunehmen und eine salzarme Diät zu essen oder zu erklären, warum sie auf dem Behandlungsregime war. Zuerst konnte ich nicht glauben, dass sie diese grundlegende Ausbildung über Herzversagen nie erhalten hatte, aber je mehr ich darüber nachdachte, desto mehr wurde mir klar, wie dies hätte geschehen können. Häufig wird bei Patienten zuerst eine Herzinsuffizienz diagnostiziert, nachdem sie sich im Krankenhaus kurzatmig oder mit Schmerzen in der Brust vorgestellt haben. Nachdem ich während meiner zwei Wochen in der Kardiologie eine Reihe von "Neubeginn Herzinsuffizienz" -Einnahmen gesehen hatte, hatte ich ein Gefühl dafür, wie es ihnen ging. Die Patienten werden einer Reihe von Tests unterzogen, darunter Blutuntersuchungen, eine Reihe von EKGs, ein Echokardiogramm, Stresstests und häufig eine Herzkatheteruntersuchung. Gleichzeitig werden sie mit 3 bis 5 Herzinsuffizienz-Medikamenten begonnen. Die Patienten und manchmal sogar das Kardiologie-Team können kaum über alle Tests und neuen Medikamente auf dem Laufenden bleiben, so dass die Beratung über Herzinsuffizienz oft auf der Strecke bleibt. In der Klinik, in der dieser Patient als nächstes gesehen wird, ist der Kardiologe oft damit beschäftigt, die Krankengeschichte und die verstreuten Krankenakten zusammenzustellen. Der Großteil seiner verbleibenden Zeit wird für den Austausch von Medikamenten und das Ausfüllen von Verschreibungen verwendet, nicht für die Bereitstellung einer grundlegenden Herzinsuffizienz-Schulung. Während der Erstversorgung kann der Arzt davon ausgehen, dass die kardiologischen Probleme vom Kardiologen behandelt werden, und sich stattdessen auf die Dutzenden anderer Probleme konzentrieren, die er oder sie bei seinem 15-minütigen Bürobesuch beachten muss. Bei der nächsten Hospitalisierung des Patienten wegen Herzversagen wäre er nicht länger ein Patient mit "neu aufgetretenem Herzversagen". Die Batterie von Tests wäre einfacher, aber oft, wie es für Frau FN der Fall war, bietet das Team keine formale Herzinsuffizienz-Ausbildung, weil sie annehmen, dass der Patient alles schon einmal gehört hat.
Es stellt sich heraus, dass grundlegende Gesundheitserziehung nicht so grundlegend ist. Unsere Gesundheitssysteme sind besser darin, Stresstests für Patienten und Herzkatheter zu erhalten, als sie über ihre Krankheiten aufzuklären und ihnen zu zeigen, wie sie sich gesund und außerhalb des Krankenhauses halten können. Obwohl ich nur noch zwei Tage Kardiologie hatte, machte ich es mir zum Ziel, Patienten zu sehen, die wegen Herzversagens zugelassen wurden und eine rudimentäre Herzinsuffizienz-Beratung anbieten. Aber bis wir einen systematischen Weg finden, um maßgeschneiderte Gesundheitserziehung Teil der medizinischen Standardversorgung eines Patienten zu machen, werden wir unsere Patienten wahrscheinlich immer noch zurücklassen.
Copyright ShantanuNundy, MD
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