Dieser Blog-Eintrag wurde entwickelt, um den vorherigen zu begleiten Ich schrieb über Achtsamkeit, CBT und ACT für chronische Schmerzen. In diesem Beitrag habe ich zwei Schlüsselfaktoren besprochen, die typischerweise in Programmen fehlen, die Achtsamkeit, CBT und ACT für chronische Schmerzen verwenden. Dies sind 1) die Erkenntnis, dass chronischer Schmerz in der Regel durch erlernte Nervenbahnen verursacht wird, die potentiell reversibel sind, indem der Standpunkt des Patienten (und der Therapeuten) des Schmerzes als primär strukturell und irreversibel verändert wird; und 2) Entwicklung von Hoffnung und Optimismus in Bezug auf die transitorische Natur von chronischem Schmerz, die für die volle Nutzung der heilenden (Placebo) Wirkung des Geistes notwendig ist.
Wie ich im letzten Beitrag erwähnt habe, erholen sich viele Menschen von chronischen Schmerzen, einfach indem sie verstehen, dass der Schmerz durch das Gehirn verursacht wurde und umgekehrt, indem man anders über den Schmerz nachdenkt und dein Gehirn und Körper "anweist", den Schmerz loszulassen und sich zu bewegen weiter mit deinem Leben. Es ist oft eine große Erleichterung darin, zu wissen, dass der Schmerz nachlässt und Freude darin zu sehen beginnt, Veränderungen des Schmerzes zu sehen, wenn er diesen Weg beschreitet.
Leider ist die Rolle, die der Geist bei der Entwicklung und Persistenz chronischer Schmerzen spielt, in der modernen Schmerzwelt praktisch unbekannt. Ich habe den Schmerzprofis Vorträge gehalten, sowohl Ärzte als auch Psychologen, die nicht nur überrascht sind, diese Konzepte zu hören, sondern die sie auch oft aktiv ablehnen.
Diese Konzepte basieren auf jahrelanger Erfahrung von Dr. John Sarno und einigen anderen, die ihm gefolgt sind, darunter Dr. David Schechter und Dr. John Stracks (beide Hausärzte), Dr. David Clarke (Gastroenterologe), Dr. David Hanscom (Wirbelsäulenchirurg), Dr. Kevin Cuccaro (Schmerzanästhesist), Dr. Allan Abbass und Dr. Peter Zafirides (beide Psychiater), Georgie Oldfield (Physiotherapeutin) und viele Psychologen und Sozialarbeiter, darunter Francis Anderson und Eric Sherman aus New York City, Alan Gordon aus Los Angeles und viele großartige Therapeuten, die sich intensiv mit der Kurzzeit-Dynamischen Therapie beschäftigen, besonders Patricia Coughlin, Jon Frederickson und viele andere. Sie basieren auch auf einer enormen Menge an klinischer und experimenteller Forschung (siehe Dr. Coughlins Buch, mein Buch und ein bevorstehendes Buch von Allan Abbass).
Viele chronische Schmerzpatienten benötigen jedoch meiner Erfahrung nach mehr als diese Veränderung der mentalen Einstellung, die charakteristisch für den "Sarno-Ansatz" ist, um sich zu erholen. Hier ist der Grund.
Der erste Grund ist, dass die große Mehrheit der Menschen mit chronischen Schmerzen diesen Konzepten niemals ausgesetzt sein wird. Sie werden Ärzte, Anbieter von psychischen Gesundheitsdiensten und Physiotherapeuten sehen, die die oft falschen Vorstellungen bekräftigen, dass ihr Schmerz rein physischen Ursachen geschuldet ist. Selbst wenn sie sich der Verbindung zwischen Geist und Körper und der Forschung auf diesem Gebiet und der Möglichkeit der Genesung durch psychologische Arbeit bewusst werden, sind die meisten Menschen ehrlich gesagt nicht interessiert. Ich habe herausgefunden, dass es für jemanden extrem schwierig ist, wirklich zu verstehen, dass das Gehirn tatsächlich so schwere, chronische und schwächende Schmerzen verursachen kann. Es bleibt ein Stigma für eine psychophysiologische Störung, die bedauerlich, aber völlig verständlich ist.
Der zweite Grund, warum sich viele Menschen nicht von chronischen Schmerzen erholen, indem sie einfach ein Bewusstsein für die nicht-strukturellen Ursachen des Schmerzes entwickeln, hat ihre Wurzeln in der psychologischen Grundlage für den Schmerz. Wie ich auf dieser Website geschrieben habe, hatten viele Menschen mit chronischen Schmerzen sehr stressige Lebensereignisse, die die richtigen Bedingungen im Gehirn für chronische Schmerzen geschaffen haben. Sie hatten die Aktivierung des Kampfes der Flucht-Reaktion in kraftvoller Weise, oft früh in ihrem Leben, die ihr Gehirn für traumatische Ereignisse sensibilisiert hat. Viele, aber sicher nicht alle meiner Patienten mit chronischen schmerzhaften Zuständen wurden Kindheitsereignissen wie Vernachlässigung, Missbrauch, Verlassenheit oder Mobbing und manchmal Ereignissen in ihren Jugendjahren wie sexuellem Missbrauch oder schwierigen Scheidungen der Eltern ausgesetzt. Dies wird oft durch Ereignisse im späteren Leben, wie harte Chefs oder Mitarbeiter, Drogenmissbrauch durch einen Partner oder Ehepartner, sowie Autounfälle oder andere Verletzungen, die Schmerzen ausgelöst haben, verstärkt. Zu der Zeit, die ich sie sehe, hat ihr Gehirn seit Jahren in einem chronischen Kampf oder Flugzustand operiert, ihr Selbstwertgefühl hat stark gelitten und sie fühlen sich oft hilflos und hoffnungslos.
Infolgedessen sind sie oft nicht in der Lage, für sich selbst einzustehen und, am wichtigsten, in der Lage zu sein, mit sich selbst mitfühlend zu sein. Diese beiden Bereiche sind kraftvoll in ihrem Leben und fühlen Selbstmitgefühl, sind oft wichtige Blöcke für die Erholung von Schmerzen.
Dieses Verständnis führt zu den nächsten Schritten zur Genesung von chronischem Schmerz: psychologische Arbeit, um diese beiden Defizite umzukehren. Die chronische Kampf- oder Fluchtreaktion ist ein anderer Ausdruck für das Leben in Angst. Angst löst Schmerz aus; und Schmerz löst mehr Angst aus, die sich mit der Zeit in einen Abgrund zunehmenden Schmerzes verwandeln kann. Schmerz ist eine Botschaft vom Gehirn an unser Bewusstsein, die uns wissen lässt, dass wir in Gefahr sind. Wenn das Gehirn eine Verletzung als gefährlich interpretiert, erzeugt das Gehirn Schmerzen, die uns auffordern, Schutzmaßnahmen zu ergreifen. Dies ist der Fall, wenn wir eine Verletzung erleiden. Die Schmerzwege im Gehirn werden jedoch auch durch eine emotionale Verletzung oder Beleidigung ausgelöst, so dass die Reise zum Haus eines Geschwisters, wenn dieses Geschwister wahrscheinlich verurteilend und mißbilligend ist, leicht Kopfschmerzen oder Bauchbeschwerden hervorrufen könnte. In einer chronischen Situation führen andauernde stressige Erfahrungen, begleitet von großer Angst vor Schmerzen, häufig zu chronischen und starken Schmerzen. Dieser Schmerz breitet sich oft auf andere Bereiche des Körpers aus und kann zu anderen Symptomen wie Schlaflosigkeit, Angstzuständen, Depressionen, Tinnitus, Schwindel und Störungen von Darm und Blase führen.
Die Umkehrung der Angst ist ein kritischer Schritt bei der Umkehrung chronischer Schmerzen. Die Umkehrung der Vorstellung von der Ursache des Schmerzes von einem strukturellen Problem zu einem mentalen Prozess kann beginnen. Um jedoch die Angst vor stressigen Lebensereignissen zu lösen, muss die emotionale Reaktion auf diese Ereignisse verändert werden. Für aktuelle Lebensstressoren kann es Maßnahmen geben, die man ergreifen kann. Jedoch kann man für vergangene Lebensstressoren offensichtlich nicht ungeschehen machen, was passiert ist. Der übliche Ansatz der dominanten Schmerztherapie, der kognitiven Verhaltenstherapie, besteht darin, zu versuchen, die traumatischen Ereignisse zu rationalisieren und zu ändern, wie wir darüber denken. Den Patienten wird beigebracht, zu vermeiden, über sie nachzudenken, zu erkennen, dass sie nichts gegen sie tun können, sich und den Tätern zu vergeben und weiterzumachen. Achtsamkeit, Akzeptanz und Verpflichtungstherapie lehren Patienten, das Geschehene voll zu akzeptieren und mit sich selbst (und dem Täter, wenn möglich) mitfühlend zu sein, um loszulassen und weiterzugehen.
Ich bin der Ansicht, dass dieser Ansatz als Teil der Lösung chronischer Schmerzen sehr hilfreich und sehr notwendig ist. Aufgrund der emotional traumatischen Ursachen von chronischen Schmerzen bei vielen Menschen sind diejenigen mit chronischen Schmerzen jedoch am wenigsten wahrscheinlich in der Lage, von diesem Ansatz zu profitieren, insbesondere in den frühen Stadien der Genesung. Wie bereits erwähnt, haben die Patienten, die ich sehe, wahrscheinlich eine geringe Selbstwirksamkeit und wenig Selbstmitgefühl. Sie stecken in den emotionalen Reaktionen auf ihre traumatischen Lebensereignisse.
Während es offensichtlich ist, dass man seine Vergangenheit nicht ändern kann, stellt sich heraus, dass unsere Vergangenheit aus unseren Erinnerungen an die Vergangenheit besteht. Und Wissenschaftler, die das Gedächtnis studieren, haben entdeckt, dass unsere Erinnerungen an die Vergangenheit nicht fixiert sind; Tatsächlich ändern sie sich ständig. Unsere Erinnerungen an die Vergangenheit haben mindestens zwei Komponenten, explizites Gedächtnis (das aus unserer Erinnerung der tatsächlichen Ereignisse besteht) und implizites Gedächtnis (das aus unserer emotionalen Reaktion auf diese Ereignisse besteht). Es ist unser emotionales (implizites) Gedächtnis, das die Kampf- / Flucht- und Schmerzwege auslöst.
Neuere Therapien, die auf diese Erinnerung abzielen, werden oft als trauma-informierte Therapien bezeichnet und versuchen, Menschen dabei zu helfen, ihre emotionalen Reaktionen auf die Ereignisse zu ändern. Es gibt eine Vielzahl von Möglichkeiten, dies zu tun. Peter Levine entwickelte somatisches Erleben und Pat Ogden etablierte sensomotorische Psychotherapie. EMDR und EFT und TFT und Havening sind alle Methoden des Umgangs mit Traumata, indem versucht wird, die Reaktivität des Gehirns auf vorherige Ereignisse zu ändern. Die Therapie, die ich am nützlichsten für meine Zwecke bei der Behandlung von Patienten mit chronischen nicht-strukturellen Schmerzen gefunden habe, ist jedoch die Intensiv-Kurzzeit-Dynamische Psychotherapie (ISTDP). ISTDP wurde von Habib Davanloo, MD, einem Psychiater aus Montreal entwickelt und wurde erfolgreich von Arlene Feinblatt, PhD, dem Psychologen, der mit Dr. Sarno in New York arbeitete, als er seine Arbeit in den 1970er Jahren begann, verwendet.
ISTDP hilft Patienten, die Gefühle, die oft durch stressige Lebensereignisse unterdrückt wurden, aufzudecken und zu fühlen. Es stellt sich heraus, dass es zwei allgemeine Arten von Gefühlen gibt, die, wenn sie erlebt und ausgedrückt werden, der Schlüssel zur Umkehrung von chronischem Schmerz sind. Das sind Groll / Wut und Trauer / Mitgefühl. Wenn man verletzt oder traumatisiert ist, ist Groll immer eine Komponente der emotionalen Reaktion, auch wenn sie nicht als präsent erkannt wird. Ein Trauma tritt typischerweise bei denjenigen auf, die sich nicht selbst verteidigen können und daher hat die auftretende Wut oft keinen physischen Ausgang und wird tendenziell unterdrückt (produziert Schmerzen, Angst oder Depression) oder in zornige Ausbrüche, Essstörungen oder Drogenkonsum kanalisiert. ISTDP ermutigt Patienten, diese Wut zu erfahren und sie so auszudrücken, dass sie die emotionalen Reaktionen auf frühere Ereignisse verändern. Mit der Zeit verändert sich ihr Selbstverständnis von einem hilflosen Opfer zu einem mächtigeren, der mehr Kontrolle über ihr Schicksal hat. Diese Verschiebung ist normalerweise eine notwendige Komponente im Wiederherstellungsprozess.
Die folgenden Beispiele verwenden die Prinzipien von ISTDP, sollten jedoch nicht als vollständige Version dieser Therapie ausgelegt werden. Siehe Bücher von Patricia Coughlin, Jon Frederickson oder Allan Abbass für eine vollständige Beschreibung von ISTDP.
Ich sah eine Frau mit chronischen Nackenschmerzen von drei Jahren Dauer. Sie hatte in ihrem frühen Leben kein bedeutendes Trauma. Die Nackenschmerzen begannen nach einem Sturz bei der Arbeit, als der Hund ihres Bosses sie attackierte. Es gab keinen bedeutenden Schaden im Herbst, aber ihre Schmerzen wurden hartnäckig. Vor dieser Veranstaltung hatte sie ihrem Chef erzählt, dass sie Angst vor Hunden habe und bat ihren Chef, den Hund zurückhaltend zu halten. Als ich sie sah, untersuchte ich ihren Nacken und fand keine signifikanten Bewegungseinschränkungen und überprüfte ihre MRTs, die für eine 55-jährige Frau nur typische Veränderungen des normalen Alterns zeigten. Es gab keine Hinweise auf Nervenwurzelreizung oder Schädigung der neurologischen Untersuchung. Ich erklärte ihr, dass ihr chronischer Schmerz nicht auf eine strukturelle Ursache zurückzuführen war (die ursprüngliche Verletzung war verheilt), sondern aufgrund der Angst, die sie von dem Schmerz selbst und ihren unausgesprochenen Gefühlen über den Chef und ihren Hund hatte.
Ich trainierte sie während einer Sitzung, in der sie den Vorfall in ihren Gedanken noch einmal aufgriff und ihre tiefsten Gefühle darüber aufkommen ließ. Sie war in der Lage, ihren Ärger gegenüber dem Chef verbal auszudrücken (im Vorstellen, sie deutlich zu sagen) und gegenüber dem Hund (sie stellte sich vor, den Hund zur Seite zu treten und ihm nicht zu erlauben, sie zu erschrecken oder zu verletzen). Ihr Nackenschmerz wurde unmittelbar nach dieser Freisetzung von Emotionen verbessert und allmählich im Verlauf von 3 Wochen vollständig aufgelöst.
Zusätzlich zu der Verringerung der Angst vor Schmerz und Angst aufgrund vergangener Ereignisse hat die andere Schlüsselkomponente der emotionalen Heilung mit Mitgefühl zu tun. Natürlich ist Mitgefühl ein wesentlicher Bestandteil der Achtsamkeitspraxis. Es ist jedoch oft sehr schwierig für jemanden, der eine Geschichte von Missbrauch oder Vernachlässigung in der Kindheit hat, in der Lage zu sein, mitfühlend zu sein. Daher reicht es oft nicht aus, Menschen dazu zu ermutigen, mitfühlend zu sein, um die Schichten des niedrigen Selbstwertgefühls zu durchbrechen und / oder Ressentiments aufzubauen.
Ich sah einen Mann mit Rückenschmerzen für fünf Jahre. Der Schmerz war oft schwer und führte dazu, dass er die Arbeit vermisste und seine normalen Aktivitäten einschränkte. Es gab keine Hinweise auf Nervenschäden bei seiner körperlichen Untersuchung. Der Schmerz begann zu einer Zeit, als eine seiner Töchter als Teenager sehr schwierige Zeiten durchlebte. Sie handelte auf gefährliche Art und Weise und meine Patientin konnte sie nicht aufhalten. Er war zu dieser Zeit unglaublich wütend auf sie, hatte aber keinen Einfluss auf diese Wut. Ich erklärte ihm, dass der Schmerz nicht auf die geringfügigen Veränderungen im MRT zurückzuführen sei, sondern dass die Gefühle, die er zu dieser Zeit empfand, dazu führten, dass das Gehirn Schmerzen erzeugte, die gelernt und chronisch geworden waren. Er fing an, den Schmerz herauszufordern und mehr Aktivitäten zu unternehmen, aber der Schmerz hielt an. Zwei Wochen später erleichterte ich den folgenden Austausch. In einer privaten Umgebung (niemand sonst anwesend) bat ich ihn, in die Zeit zurück zu gehen, als seine Tochter außer Kontrolle war und seine Gefühle ihr gegenüber äußerte. Mit einiger Ermutigung begann seine Wut zu steigen und er begann direkt mit ihr zu sprechen (als wäre es 5 Jahre früher). Er stieß großen Ärger aus, der zu einem Punkt wuchs, als er sie einige schreckliche Namen nannte und schließlich rief: "Ich wünschte, du wurdest nie geboren." In diesem Moment begann er, Tränen der Schuld und des Bedauerns zu schluchzen. Er konnte durch diese Tränen direkt zu ihr sprechen und sagte, wie leid es ihm tat, wie er nicht wusste, wie er sie erziehen sollte und wie sehr er sie liebte und ihr das sagen musste. Während der nächsten Woche verbrachte er eine schöne Zeit mit ihr (in den folgenden fünf Jahren war sie viel reifer und verantwortungsvoller geworden). Als ich ihn eine Woche später sah, waren seine Schmerzen um etwa 90% zurückgegangen (danach ging es allmählich völlig weg). Der Zugang zu der Wut erlaubte ihm, auf die Schuld hinzuweisen, die er auch bei sich hatte, was die Tür für Mitgefühl öffnete, die er jetzt für sie ausdrücken konnte, und das erlaubte ihm, ihr zu vergeben und sich selbst zu vergeben. Indem er Wut und Schuld losließ und gleichzeitig Mitgefühl entdeckte, konnte sein Gehirn die Nervenbahnen des Schmerzes ausschalten.
Ich sah kürzlich eine Frau, die auch Rückenschmerzen hatte, die auf Schmerzmittel, Operationen oder Injektionen nicht reagiert hatte. Außerdem hatte sie eine traumatische Kindheit. Die Rückenschmerzen waren schwer und verschlechterten sich beim Aufstehen oder Gehen. Es war sehr schwer für sie zu glauben, dass ihr Schmerz nicht auf die strukturellen Anomalien zurückzuführen war, die ihre Wirbelsäulenärzte festgestellt hatten, obwohl ihre Operationen als erfolgreich bei der Behebung der Instabilitäten angesehen wurden. Sie hatte wenig Hoffnung, dass der Schmerz jemals verschwinden würde und ihr Schmerz wurde von Jahr zu Jahr schlimmer. Nach ihrem ersten Besuch bei mir hatte sie weiterhin große Angst vor den Schmerzen und machte wenig Fortschritte bei der Herausforderung des Schmerzes mit erhöhten Aktivitäten. Beim zweiten Bürobesuch bat ich sie, eine Zeit in ihrem Leben zu identifizieren, in der sie sich besonders isoliert, allein oder verletzt gefühlt hatte. Sie ging in Gedanken an diesen Ort und ich bat sie, sich das kleine Mädchen vorzustellen, das sie war. Als sie anfing zu weinen, bat ich sie, ihr jetziges erwachsenes Ich zu dem kleinen Mädchen "gehen" zu lassen, um sie zu trösten. Sie stellte sich vor, wie sie diese jüngere Version von sich selbst hielt, und sie sprach mit ihr, gab ihr so viel Liebe, Verständnis und Ermutigung, wie sie nur konnte. Sie begann sich zu entspannen, als das kleine Mädchen das hörte und begann, sich auf eine Weise geliebt zu fühlen, die im wirklichen Leben nicht stattgefunden hatte. Sie verbrachte mehrere Momente in dieser Situation und fing an, die traumatischen Erinnerungen in Sicherheit, Fürsorge und Frieden zu verwandeln. Sie atmete tief und langsam für eine Weile. Als sie aus dieser Visualisierung herauskam, sagte ich ihr, dass dies die ängstlichen Wege im Gehirn verändern könnte, die Schmerzen verursacht haben. Ich bat sie, aufzustehen und ein bisschen im Büro herumzulaufen. Sie stand auf und war sprachlos. Ihr Schmerz war nur ein Bruchteil dessen, was sie erwartet hatte. Mit der Zeit war sie in der Lage, den emotionalen Schmerz und den körperlichen Schmerz umzukehren.
Für die meisten Menschen gibt es einen Weg aus chronischen Schmerzen. Es beinhaltet mehrere Schritte:
Die Behandlung von chronischen Schmerzen in Schmerzzentren, die CBT, ACT oder Achtsamkeit verwenden, umfasst typischerweise nicht die ersten vier Schritte. Jedoch sind diese drei Modalitäten, insbesondere Achtsamkeit, ausgezeichnete Methoden, um den fünften Schritt zu erreichen. Sobald die ersten vier Schritte unternommen wurden, ermutige ich die Achtsamkeitspraxis, das Behandlungsprogramm zu beenden. An diesem Punkt des Programms sind die Menschen viel besser in der Lage zu verstehen, dass ihr Schmerz ein vorübergehendes Phänomen ist und dass es in Ordnung ist, es für den Moment zu tolerieren, wenn es weiß, dass es vorübergehen wird. Wenn sie lernen, den Schmerz zu tolerieren, können sie sich davon lösen und weniger reagieren, was dazu beiträgt, die Schmerzwege umzukehren. Sie können Hoffnung und Optimismus haben und ein Gefühl von Kontrolle und Kontrolle, das sie vorher nicht hatten. Und sie werden weniger durch das emotionale Gewicht der Vergangenheit belastet, so dass sie leichter Zugang zu Mitgefühl für sich selbst und andere haben.
Achtsamkeit, CBT und ACT sind immer nützlich und oft notwendig bei der Behandlung von chronischen Schmerzen. Meiner Erfahrung nach sind sie jedoch selten ausreichend. Die Forschung zeigt nicht, dass sie stark wirksame Therapien für chronische Schmerzen als singuläre Behandlung sind. Aber als eine Komponente gegen Ende der Art von Geist Körper Behandlung Programm, das ich beschrieben habe, können sie von unschätzbarem Wert sein.
Für Ihre Gesundheit,
Howard Schubert, MD
