John Kenneth Galbraith hat einmal gesagt, dass alle akademischen Disziplinen ihre Streitigkeiten haben, die von den Teilnehmern sehr geschätzt werden, und dass sie methodische Unterschiede regelmäßig mit tiefer persönlicher Abneigung kombinieren. Ich setze diese Debatte widerstrebend fort, weil ich weder Dr. Frances persönlich kenne noch mich, und das Internet vergrößert immer den emotionalen Ton. Nichtsdestotrotz werde ich die Diskussion wegen ihrer praktischen Bedeutung für die Psychiatrie und die Öffentlichkeit fortsetzen.
Als DSM-IV 1994 veröffentlicht wurde, absolvierte ich gerade meinen Psychiatrie-Aufenthalt; Ich habe die erste Hälfte meiner Karriere unter seiner Hegemonie verbracht. Im Jahr 1994 war Allen Frances der Vorsitzende der gesamten DSM-IV Task Force und Leiter der Abteilung für Psychiatrie bei Duke. Dies ist bis zu einem gewissen Grad eine Debatte über die Zukunft zwischen der Vergangenheit und der Gegenwart der Psychiatrie. (Wenn Experten voreingenommen sind und mit Salzkorn behandelt werden müssen, wie mein Kollege feststellt, sollten wir daran denken, dass er ein Experte für Diagnosesysteme ist; ich wurde nicht gebeten, Teil der Task Force DSM-5 zu sein).
Es gibt ein altes Sprichwort, dass du auf dem Weg nach oben nett zu anderen sein solltest, weil du sie auf deinem Weg nach unten sehen wirst. Mit DSM-IV, auf dem Höhepunkt seiner Macht, war mein Kollege nicht so nett zu Menschen mit bipolarer Störung. Er ließ zu, dass Hypomanie diagnostiziert wurde, das ist richtig, aber auf Kosten von mehreren anderen Einschränkungen, um den Boogeyman der Überdiagnose der bipolaren Störung zu vermeiden. Die Restriktionen waren wie folgt: das 4-Tage-Minimum-Kriterium für Hypomanie, eine Verengung der Definition von gemischten Episoden (und eine entsprechende Verbreiterung von MDD und bipolarer Depression) und der Ausschluss von Antidepressiva-induzierter Manie als definierende bipolare Störung (was eine andere ist Erweiterung der MDD). (Ich habe ein wörtliches Beispiel des Todes als Ergebnis dieser DSM-IV-Unwahrheiten geliefert). In den letzten 16 Jahren haben sich die wissenschaftlichen Erkenntnisse insbesondere gegen alle diese Einschränkungen angesammelt. Aber mein Kollege wedelt ungeduldig mit Wissenschaft und Experten. Jetzt, später in seiner Karriere, trifft er diejenigen, die er auf dem Weg nach oben gesehen hat, immer noch unfreundlich gegenüber Personen mit bipolarer Störung. Das ist bedauerlich, nicht für ihn, sondern für diejenigen, denen die Vorliebe für persönliche Meinung über wissenschaftliches Wissen schadet.
So sollte es nicht sein. Irgendwo auf der Linie von DSM-III zu DSM-IV haben die Führer der Psychiatrie ihren Weg verloren. Im Jahr 1980 versprachen Robert Spitzer und Gerald Klerman und andere, die die große Revolution von DSM-III führten, dass die Wissenschaft bei allen Revisionen in der Zukunft oberste Priorität haben würde. (Im Gegensatz zu Frances 'Behauptungen, die Schizophrenie-Experten in DSM-III befürworteten, diese Diagnose einzuschränken; ich, als Stimmungsstörungen und Psychopharmakologie-Forscher, habe lange befürwortet, die MDD-Diagnose zu verengen und weniger Antidepressiva und Antipsychotika zu verwenden). Die Tatsache, dass man auf "pragmatische" Überlegungen (die Dr. Frances dem Begriff "politisch" vorzieht) achten musste – die Überzeugungen der Kliniker, die Wünsche der Patienten, unsere allgemeine Ignoranz gegenüber vielen wissenschaftlichen Fakten, die Grenzen unserer Behandlungen , die Bedürfnisse der Versicherung Erstattung – wurde als notwendiges Übel akzeptiert.
Ich habe vom Leiter der DSM-IV etwas Neues und Befremdliches gelernt: Er sieht dieses notwendige Übel als Tugend. Hier ist das Geheimnis von DSM-IV, ein Hauptgrund für unsere heutigen Probleme; Der Gründer ist jetzt davon überzeugt: Wissenschaft ist und sollte der unwichtigste Faktor im DSM-System sein; pragmatisch, professionell, ökonomisch, sozial (wage man alles, wie Aristoteles es getan hat, im Wort "politisch"), sind Überlegungen wichtiger.
Die Wissenschaft zählt am wenigsten.
Dies ist eine ausgezeichnete Lektion, um jetzt alle unsere psychiatrischen Bewohner zu unterrichten, so dass sie nicht mit unseren Illusionen in der Vergangenheit in unser Gebiet eintreten. Wir dachten tatsächlich, unsere Führer wollten die Wahrheit wissen. Wie dumm von uns.
Jetzt, wo ich weiß, dass die Wahrheit keine Rolle spielt (vielleicht hat mein Kollege auch unsere kulturelle postmoderne Krankheit aufgenommen), ist mir jetzt klar, dass dies keine wissenschaftliche Diskussion ist, sondern in erster Linie eine philosophische. Lassen Sie mich also versuchen, die Logik von Dr. Frances Argument Prämisse nach Prämisse zu rekonstruieren, mit meinen Kommentaren:
Prämisse 1. Antipsychotika sind überstrapaziert und schädlich.
Das mag stimmen, aber hat sich mein Kollege jemals gefragt, warum Antipsychotika überstrapaziert werden? Und glaubt er nicht, dass Antidepressiva überstrapaziert und gesundheitsschädlich sind? Die Studie, die ich zuvor zitiert habe, zeigte, dass in psychiatrischen Praktiken über 60% der Patienten Antidepressiva erhalten, nur etwa 25% Antipsychotika erhalten. Was scheint überstrapaziert zu sein? (Und das ist übrigens in Tausenden von Privatpraxen im ganzen Land der Fall, nicht in den engen Grenzen der Elfenbeinturmforscher; dasselbe gilt für die Studien über Hypomanie und bipolare Unterdiagnose, die ich zitiert habe).
Er macht die Pharmaindustrie verantwortlich, die Ärzte und Patienten manipuliert. (Ein leichtes Ziel in diesen Tagen: Einverstanden.) Er impliziert auch, dass Ärzte nur arme Praktizierende sind und nicht leicht gelehrt werden, gut zu praktizieren. (Ein bisschen abweisend von unseren Kollegen, scheint mir, obwohl nicht ganz unwahr.) Dies sind nicht die einzigen Ursachen; Eine weitere Ursache ist das DSM-System, das uns derzeit von meinem Kollegen hinterlassen wurde (mehr dazu im Folgenden).
Prämisse 2. Die Wissenschaft hinter den Hypomaniedaten ist zu schwach, um für eine diagnostische Veränderung definitiv zu sein.
Das ist einfach falsch, als eine empirische wissenschaftliche Angelegenheit, wie ich in meinem vorherigen Blogpost gesagt habe. Da er offensichtlich froh ist, das Etikett zu vermeiden, gibt mein Kollege zu, dass er kein Experte für bipolare Störungen ist, also sollte er diese Beweise vielleicht näher untersuchen.
Prämisse 3. Wenn die Wissenschaft schwach ist (was in der Psychiatrie die meiste Zeit bedeutet), sollte DSM auf der Seite enger Definitionen irren, um eine Überdiagnose und Überbehandlung zu vermeiden.
Dies scheint durchaus vernünftig zu sein und stimmt mit dem gegenwärtigen Zeitgeist in der amerikanischen Gesellschaft überein. Aber ich frage mich, warum meine Kollegin keine Bedenken wegen der recht weit gefassten Definition der Major Depression (MDD) und der daraus folgenden Übernutzung von Antidepressiva äußert? In der Tat geht es bei dieser ganzen Debatte über die bipolare Störung Typ II nicht darum, neue Patienten mit einer psychischen Erkrankung zu diagnostizieren, bei denen derzeit keine psychische Krankheit diagnostiziert wird. Bei diesen Patienten wird entweder eine MDD oder eine bipolare Störung vom Typ II diagnostiziert. Sie alle haben schwere depressive Episoden; die einzige Frage ist, ob sie auch hypomanische Episoden haben.
Heute diagnostiziert DSM-IV, für die unser Kollege der verantwortliche Leiter war, MDD breit und bipolare Störung Typ II eng. Ich schlage vor, die bipolare Typ-II-Definition zu verbreitern und die MDD-Definition entsprechend zu verengen. Es geht nicht darum, allgemein breit oder allgemein eng zu sein; Mein Kollege ist für einige Bedingungen eng, aber für andere ziemlich breit. Warum in einem Fall breit und in einem anderen schmal? Darüber hinaus nimmt er diese Herangehensweise trotz des Überwiegens der wissenschaftlichen Beweise, die auf etwas anderes schließen lassen. Er könnte darauf antworten, dass eine übermäßige Verwendung von Antidepressiva aus praktischen Gründen weniger riskant ist als eine übermäßige Verwendung von Antipsychotika. Dies ist etwas fragwürdig, da etwa die Hälfte unserer neuen Antipsychotika wenig oder keine Herz – oder Adipositas – Risiken haben, während die Antidepressiva bei manchen Personen Selbstmord verursachen – neben anderen wichtigen Risiken, wie Manie bei Typ II bipolarer Störung verursachen, oder einfach depressiv bei diesen Personen zu sein. (Wiederum könnte man zahlreiche wissenschaftliche Studien zitieren, um diese Tatsachen zu unterstützen, aber die Wissenschaft ist am wenigsten wichtig).
Fazit. DSM-5 bipolare Störung Typ II sollte nicht erweitert werden.
Man kann sehen, warum er und ich zu anderen Schlüssen kommen.
Zusammenfassend: Es ist nun klar, wie DSM-IV so geschaffen wurde, dass die Psychiatrie von Anfang an zum unwissenschaftlichen und anarchischen Beruf wurde.
Lassen Sie uns eine Tatsache sagen: Die meisten Kliniker und Patienten vertrauen DSM nicht. Sie sehen unsere psychiatrische Nosologie als ein erfundenes System, das Ärzte und Pharmaunternehmen und Krankenhäuser bereichern soll, keine Wissenschaft der Diagnose, die uns näher zur besseren Definition von Krankheiten bringt. Dr. Frances stimmt dieser Ansicht zu und geht noch einen Schritt weiter. DSM ist nicht nur eine pragmatische (soziale / wirtschaftliche / politische) Einheit, es sollte auch so sein . Das ist eine Behauptung. Selbst wenn ausreichende wissenschaftliche Erkenntnisse vorliegen, sollten DSM-Definitionen in erster Linie darauf abzielen, die Fehlpraxis ignoranter Ärzte und Patienten zu kontrollieren.
Aber die Ursache ist die Konsequenz: Kliniker trauen den Diagnosen nicht; Deshalb verschreiben sie Medikamente gegen Symptome, was zu einer Überbeanspruchung von Medikamenten führt. Wegen "pragmatischer" Bedenken scheint DSM in seinen Definitionen wissentlich und vorsätzlich falsch zu liegen. Kein Wunder, dass wir in unserer biologischen und ätiologischen Forschung nichts erreichen.
Viele Ärzte und die Öffentlichkeit, die die Fehler und Unwahrheiten von DSM-IV satt haben, werden den Drang verspüren, Dr. Frances 'Widerstand gegen Änderungen in DSM-5 zu unterstützen. Sie erinnern mich an diejenigen, die sich der Reform des Gesundheitswesens widersetzen, weil unser System so kaputt ist, dass jede weitere Veränderung zum Schlechteren führen muss. Sie scheinen nicht zu bemerken, dass das aktuelle Durcheinander von jenen verursacht wurde, die jetzt jeden Versuch, es zu reparieren, so laut denunzieren.
