Seit vielen Jahren vertraue ich allem, was ich in einer medizinischen oder psychiatrischen Zeitschrift gelesen habe. Es gibt eine unternehmensweite positive Tendenz; Befunde scheinen sich nie zu wiederholen; Vorteile sind gehyped; Schäden sind versteckt.
Die Hauptverantwortlichen sind die Pharmafirmen. Die von ihnen gesponserte Forschung ist schäbig und marktorientiert. Wissenschaftler sind auch schuld, wenn sie Daten so sehr foltern, dass sie zu allem gestehen. Ärztliche Zeitschriften sind schuld, wenn sie positive Ergebnisse aus lausigen Studien veröffentlichen und negative Ergebnisse aus gut durchgeführten Studien ablehnen. Und Journalisten sind schuld, wenn sie falsche Behauptungen unkritisch akzeptieren. Es wird Sie nicht überraschen, dass die am häufigsten zitierte Studie in der neueren Literatur auch meine Lieblingsschrift ist: "Warum die meisten veröffentlichten Forschungsergebnisse falsch sind" von John Ioannidis http://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371 /journal.pmed.00…
David Healy MD war führend bei der Aufdeckung von Medikamenten- und Medikamententricks. Er hat auch die akzeptierte Weisheit angegriffen, dass evidenzbasierte Medizin die Grundlage von randomisierten, Placebo-kontrollierten klinischen Studien (RCT) erfordert. Ich stimme vielen seiner Kritik zu, nicht aber seinen Schlussfolgerungen. Hier ist eine kurze Zusammenfassung unserer Debatte.
Dr. Healy schreibt: "Die meisten Artikel, die Ergebnisse von durch Medikamente geförderten randomisierten klinischen Studien berichten, werden von Mitarbeitern, die von der Pharmafirma angestellt wurden, mit einem Ghostwriteschreiben versehen. In einer Welt, in der wir normalerweise keinen Zugang zu den Rohdaten haben, können solche in führenden medizinischen Fachzeitschriften veröffentlichten Artikel als sicher und wirksam ein Medikament bezeichnen, das in der Tat gefährlich und ineffektiv ist. Dies ist eine schlechte medizinische Forschung, die zu schlechter medizinischer Praxis führt.
Befürworter von Evidence Based Medicine (EBM) sind sich einig, dass das Forschungsverhalten von Pharmafirmen ungeheuer schlecht ist, argumentieren aber, dass dies nicht unbedingt beweist, dass klinische Studien von Natur aus fehlerhaft sind. Das Problem liegt angeblich darin, die Industrie die Versuche entwerfen, durchführen und durchführen zu lassen. Vermutlich wäre alles in Ordnung, wenn nur die Studien von Angels oder der Regierung entworfen und durchgeführt würden – Studien würden dann vertrauenswürdige Goldstandard-Beweise liefern, die unmöglich auf andere Weise erhalten werden können. EBM-Befürworter favorisieren die vermeintlichen objektiven Ergebnisse kontrollierter RCTs auf die Subjektivität einer unkontrollierten klinischen Beobachtung. Ohne RCTs, behaupten sie, können wir keine evidenzbasierte Medizin praktizieren.
Sollte der Industrie das Recht genommen werden, Ghostwriter-Studien zu schreiben und gezwungen zu sein, Zugang zu den Studiendaten zu erhalten, die ihnen nicht gehören? Sicher, aber selbst wenn sie von Angels betrieben werden, bevorzugen Studien die Industrie, weil sie immer schwächere Drogen auf den Markt bringen und gleichzeitig die Schäden verbergen.
Hier ist wie. Klinische Studien begannen, um zu zeigen, dass die Experimentatoren wussten, was sie taten. Wenn wir auf der Grundlage einer guten Laboratoriumswissenschaft, die die Pathologie eines Zustands oder eine direkte Beobachtung von Heilungen zeigt, ein Medikament hatten, das ein Problem korrigierte, dann würde ein Vergleich mit einem zufällig zugeteilten Placebo zeigen, dass das Medikament dem Placebo überlegen ist. Dieser Test würde nicht zu neuem Wissen führen – er würde bestätigen, was wir meiner Meinung nach bereits wissen.
Das einzige Mal, dass wir etwas aus klinischen Studien lernen, ist, wenn ein Hausierer, der verletzliche Patienten dazu gebracht hat, ein Medikament für einen bestimmten Zweck einzunehmen, sein Nostrum mit einem Placebo vergleichen muss und der Versuch zeigt, dass er ein Conman ist. Eine solche Demonstration kann wesentlich zur Patientensicherheit beitragen.
Nach der Thalidomid-Krise und unmittelbar nach der Entwicklung der RCT-Methode bestand 1962 ein politischer Zwang zur Verbesserung der Sicherheit von Drogen. Basierend auf der Möglichkeit, dass eine kontrollierte Studie den Hucksterismus kontrollieren könnte, wurden RCTs in den Regulierungsapparat eingebaut. Es schien eine gute Idee zu sein, das Pharma-Kamel durch das Auge einer wissenschaftlichen Nadel zu zwingen, um verletzliche Patienten zu schützen. Niemand hat die Fallstricke erkannt.
Zunächst vergleichen wir in Studien ein Medikament mit Placebo. Sogar Schlangenöl würde einen Vorteil haben, wenn wir eine ausreichend große Zahl in den Prozess einbringen.
Zweitens müssen Sie, um eine RCT durchzuführen, Forscher und Patienten hypnotisieren, um die 99 Dinge, die ein Medikament macht, zu ignorieren und sich stattdessen nur auf eine Sache zu konzentrieren – auf die Sache, auf die sich beide Pharma- oder Angels konzentrieren wollen. Es besteht die Gefahr, auf diese Weise Ignoranz zu erzeugen, um einen Effekt zu nageln und gleichzeitig eine Art hysterische Blindheit gegenüber Schaden zu haben. Es lohnt sich, das Risiko einzugehen, wenn wir zeigen, dass das Medikament nicht wirkt und das Medikament dann nicht auf den Markt kommt – was die Leute 1962 erwartet haben, aber das ist seither nicht mehr passiert.
Drittens, RCTs sollen Objektivität durch Kontrolle Confounders liefern, aber wenn sowohl die Krankheit als auch die Droge das gleiche Symptom produzieren, verursachen RCTs unauslöschliche Confounding. Sie ermöglichen es den Pharmaunternehmen oder Angels, die durch die Behandlung verursachten Schäden als Symptom der zu behandelnden Krankheit weiterzugeben. Und in der Medizin ist es sehr häufig, dass sowohl eine Krankheit als auch ihre Behandlung überlappende Wirkungen hervorruft.
Wie die Rhetorik von Evidence Based Medicine behauptet, liefern RCTs Goldstandardwissen darüber, was Drogen bewirken, um Ignoranz über Ignoranz zu erzeugen.
Dies ist nicht nur eine abstrakte Ignoranz. Im Jahr 1962 dauerte es ein oder zwei Jahre nach der Einführung eines Medikaments, um seine großen Gefahren zu erkennen. Es dauert nun Jahrzehnte von der ersten Beschreibung bis zu dem Punkt, an dem das Feld eine Verbindung zwischen Behandlung und Gefahr eingeht.
Drogenbedingter Tod ist wahrscheinlich die Haupttodesursache – es ist schwierig, sicher zu sein, weil wir die Daten nicht ausreichend sammeln. Und es wird wenig unternommen, um unser mangelndes Bewusstsein für Arzneimittelrisiken zu beseitigen.
Mehr von den gleichen RCTs sind nicht das Mittel. Die Berechnungen, die aus einer RCT stammen, sind nur so gut wie die Daten (Beobachtungen), die reinkommen. In der Überzeugung, dass RCTs objektiver sind als Ärzte und Patienten, haben wir die Fähigkeiten der Menschen, auf der Grundlage von ihre Beobachtungen.
Wenn Menschen mit einer Reihe von Vorurteilen sich darauf einigen, was sie sehen, bekommen wir Objektivität – ein mechanischer Prozess kann dies niemals leisten.
RCTs erstellt evidenzbasierte Medizin. Die meisten Zuhörer, die EBM hören, hören datengestützte Medizin, aber Beweise sind keine Daten. Statistische Berechnungen, die von Aggregaten abgeleitet sind, sind ein Weg, mit Conmen umzugehen – kein Leitfaden für die Praxis der Medizin. Der einzelne Patient ist das Datum in der Medizin. "
Danke Dr. Healy. Ich stimme Ihnen bei der Diagnose zu, was die klinische Forschungsliteratur schmerzt, aber stimmen Sie mit Ihrer vorgeschlagenen Heilung nicht überein. Wenn wir aus der Geschichte der Medizin etwas gelernt haben, so ist es die gefährliche Fehlbarkeit unkontrollierter und anekdotischer klinischer Beobachtungen. Ärzte haben Patienten seit Jahrtausenden getötet, indem sie sie bluten, Brechmittel und Abführmittel verabreichen und Gifte verschreiben. Die Macht des Placebo-Effekts, die Launen der Zufallskorrelationsassoziationen und die Verzerrung durch den Beobachter überwältigen die Generalisierbarkeit jeder gegebenen klinischen Beobachtung.
Dr. Healy hat recht, was die Fehlbarkeit klinischer Studien anbelangt, insbesondere wenn es um ihre grundlegende Aufgabe geht
Patienten nicht zu helfen, sondern Drogen zu verkaufen oder Forscherkarrieren voranzutreiben.
Aber seine Lösung ist noch fehlbarer. Wir haben das Experiment seit Tausenden von Jahren gemacht und die eindeutige Schlussfolgerung ist, dass die anekdotische Medizin willkürliche und schädliche Medizin ist.
Die einzig verantwortlichen Vorgehensweisen sind die Verbesserung von Entwürfen und Maßnahmen, die Standardisierung der Implementierung, der Wechsel von Sponsoren, die Erlangung vollständiger Transparenz, die Meldung von Schäden so gründlich wie der Nutzen und die Beseitigung von Hypes. Mit all den Einschränkungen gibt es einfach keinen Ersatz für randomisierte, placebokontrollierte Studien – wir müssen sie verbessern, weil wir nicht ohne sie auskommen können.
Aber es erlaubt dem Fuchs, den Hühnerstall zu bewachen, um den Pharmaunternehmen das Recht zu geben, die Studien durchzuführen, die zur Zulassung ihrer Produkte führen.
Die enormen finanziellen Vorteile werden unweigerlich zu einer stark voreingenommenen Umsetzung führen, die selbst dann nicht ausreichend korrigiert werden kann, wenn die Transparenz tatsächlich vollständig ist.
Pharmaunternehmen sollten besteuert werden, um eine unabhängige Prüfstelle zu unterstützen, die für die Durchführung verbraucherorientierter klinischer Studien zur Sicherheit und Wirksamkeit vor der behördlichen Zulassung und für das Sammeln späterer Überwachungsdaten über Nebenwirkungen verantwortlich ist. Kein System wird jemals perfekt sein, aber unabhängige Studien wären ein großer Fortschritt gegenüber dem Unsinn, den wir jetzt haben, und weitaus vertrauenswürdiger als die unkontrollierte klinische Beobachtung, die von Dr. Healy vorgeschlagen wurde.
Dr. Healy antwortet: "Es ist ein Fehler, von den Auswirkungen eines Medikaments auf den Patienten vor mir auf die durchschnittlichen Wirkungen eines Medikaments zu verallgemeinern, aber es ist ein noch gefährlicherer klinischer Fehler, von durchschnittlichen Wirkungen in Studien auf den Patienten zu verallgemeinern vor mir.
Die Medikamente, die in den 1950er Jahren auf den Markt kamen, bevor wir mit RCTs begannen, waren effektiver und sicherer – geleitet von Ärzten, die darüber berichteten, was sie vor sich sahen – dass die Medikamente, die wir seitdem hatten. "
Mein letztes Wort: "Die Pionierdrogen der 50er Jahre waren alle solche Homeruns, die man durch klinischen Zufall und n von 1 Beobachtung entdecken konnte. Aber die tief hängenden Früchte sind längst gepflückt. Verfeinerungen mit viel geringeren Effektstärken erfordern ein systematisches Studium.
Das letzte Wort von Dr. Healy: "Wünschen wir Behandlungen mit niedrigen Effektstärken, besonders wenn ihre Gefahren durch den Prozess verdeckt werden?"
Mein letztes Wort: Wir können nicht erwarten, dass jede nützliche Droge ein Homerun ist.
