Engagiert: Der Kampf um unfreiwillige psychiatrische Versorgung
von Dinah Miller, MD und Annette Hanson, MD
Bewertet von Lloyd I Sederer, MD
Amerikaner handeln, als ob sie einen Bund haben, der von ihnen erhebliche Freiheit und Privatsphäre fordert. Diese Garantien haben zeitweise und meiner Meinung nach andere Garantien wie die öffentliche Sicherheit und die öffentliche Gesundheit überschritten – manchmal sogar den gesunden Menschenverstand.
Für die Praxis der Psychiatrie bedeutete dies erhebliche Einschränkungen für die klinische Versorgung sehr kranker Patienten mit deutlichen Auswirkungen auf sie, ihre Familien und ihre Gemeinschaften. Vor allem in den letzten Jahrzehnten gab es Kampfplätze zwischen denjenigen, die Freiheit und Privatsphäre für psychiatrische Patienten fordern, und denen, die sich für eine angemessene Handlungsfreiheit in diesen Bereichen einsetzen, um Patienten, Familien und der Öffentlichkeit besser zu dienen.
Freiheit bezieht sich auf das Recht auf Freiheit von gesellschaftlichen Zwängen, in diesem Fall auf das unfreiwillige Engagement für Krankenhäuser und in der Gemeinschaft sowie auf unfreiwillige Behandlungen. Datenschutz bezieht sich auf das Recht einer Person, andere Personen nicht über ihre persönlichen und in diesem Fall medizinischen Informationen zu informieren – einschließlich naher Familienmitglieder, es sei denn, sie sind damit einverstanden oder in Notsituationen.
Keine anderen Probleme in der psychischen Gesundheit scheinen die Flammen so groß und hartnäckig zu entzünden wie Freiheit und Privatsphäre. Als ich vor Jahrzehnten wohnte, konnten Ärzte tun, was sie wollten, indem sie Psychiatriepatienten gegen ihren Willen aufnahmen und behandelten – oft unabhängig von den Wünschen des Patienten. Es war eine weitaus bevormundende, "Doktor weiß am besten" Form der Medizin, die von Psychiatrieaktivisten, früh von Dr. Thomas Szasz (ein Mentor und Freund von mir, jetzt verstorben) mit seinem bahnbrechenden Buch The Myth of Mental Illness zunichte gemacht wurde .
Viele andere bürgerliche Libertäre folgten; dann haben sich die Anwälte und Gerichte beteiligt. Schnell vorwärts zum heutigen Tag, wo es schwieriger sein kann, einige zu sagen, unfreiwillig zuzugeben und zu behandeln und (unfreiwillige) Sorge in der Gemeinschaft zu behalten, wie es zum Harvard College zugelassen wird. Und andere halten ihre Meinungen in polarer Weise leidenschaftlich und sind zu einem wesentlichen Bestandteil der Bemühungen geworden, diese Rechte zu schützen.
In der Tat hat das Pendel die uneingeschränkte Macht von Ärzten und Krankenhäusern geschwenkt – und musste es tun -, um Patienten das Recht zu geben, sich zu einer Behandlung zu äußern, es sei denn, ein Gericht erlässt eine solche Intervention. Aber ist es zu weit gegangen? Was klar ist, ist, dass niemand auf beiden Seiten des "Schlachtfeldes" zufrieden ist mit dem, wie es ist. Aber wo könnte der Punkt des Gleichgewichts existieren?
Dies ist die wichtige Frage und Herausforderung, dass Drs. Miller und Hanson haben sich in einer außergewöhnlich intelligenten, klaren, lesbaren und gut erforschten Weise engagiert. Sie haben eine POV (Sichtweise), die sie früh ausdrücken und in die Erzählung des Buches eingreifen: Sie fordern "… den vernünftigen und begrenzten Gebrauch von unfreiwilliger und menschlicher psychiatrischer Fürsorge, als letzten Ausweg, nach jedem Versuch um Patienten auf freiwilliger Basis in verständliche, freundliche und umfassende Dienste zu involvieren. "(S. xx).
Die Debatte hängt natürlich davon ab, wie vernünftig und begrenzt definiert und gehandelt wird. Die Fähigkeit der Autoren, die Antworten auf diese grundlegenden Fragen zu erforschen, verleiht dem Buch große Aufmerksamkeit und Substanz. Und sie betonen ebenso wie alle anderen, dass die Dienste für psychische Gesundheit (und Substanzstörungen) in diesem Land bedauerlicherweise unterfinanziert und personell unterbesetzt sind und sich in der Qualität und Freundlichkeit der geleisteten Pflege enorm unterscheiden.
Ihr Buch beschreibt zuerst die "für" und die "gegen" Argumente für unfreiwillige Behandlungen. Sie haben zu diesen Themen die Behörden des Landes angezapft, damit wir Zugang zu den klarsten und am besten informierten Quellen erhalten. Dann kommt ein Abschnitt über "Bürgerrechte", wo wir etwas über die Geschichte und die Prozesse der Verpflichtungen erfahren. Die Autoren richten ihre Aufmerksamkeit dann auf Krankenhäuser (allgemeine, öffentliche und private Krankenhäuser) und deren Bereitstellung von Notaufnahmen, stationärer Behandlung, Krisen- und ambulanter Versorgung. Sie behandeln dies (in der Tat alle Materialien) in einer Geschichte-basierten Art und Weise mit zahlreichen tatsächlichen klinischen Beispielen, unter Verwendung von Pseudonymen, um die Privatsphäre zu schützen. Es ist, als wären wir da, um die Dilemmata zu teilen, mit denen Patienten, Familien und Kliniker auf tiefe und unsichere Weise konfrontiert werden.
Ein fürchterlich ironisches Beispiel (S. 157), vor dem viele Ärzte und Krankenhäuser in manchen Staaten stehen (staatliche Gesetze variieren), ist, dass selbst dann, wenn jemand unfreiwillig begangen wird, für sich selbst oder für andere ziemlich gefährlich ist verpflichtet, Behandlung zu nehmen; Folglich kann keine Behandlung durchgeführt werden, es sei denn, eine zweite gerichtliche Maßnahme wird erfolgreich durchgeführt, so dass der Patient eingesperrt bleibt und nicht entlassen werden kann.
Das kritische und umstrittene Thema der unfreiwilligen ambulanten Verpflichtung ist das Thema ihres nächsten Abschnitts. Die Nutzung dieser fortdauernden Einschränkung in der Freiheit zeigt eine uneinheitliche Landschaft im ganzen Land (obwohl sie in 45 Staaten existiert), und selbst wenn sie existiert, ist sie möglicherweise nicht ausreichend finanziert oder der tatsächliche Zugang zu Dienstleistungen ist nicht ausreichend. Ihr nächster Abschnitt befasst sich mit den Begriffen "Eine Gefahr für das Selbst oder andere". Sie sind nicht erschrocken, wenn sie sich mit Gewehren, Gewalt unter Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen, Massenmorden und Menschen, die ihr Leben nehmen, auseinandersetzen – eine vermeidbare Tragödie das erhöht Jahr für Jahr und die einzige der zehn vermeidbaren Todesursachen, die in den letzten zehn Jahren nicht abgenommen hat.
Sie zeigen, dass die robustesten Faktoren, die Gewalt antreiben, nicht einfach das Vorhandensein von schweren psychischen Erkrankungen sind, sondern Alkohol– und Drogenkonsum, jüngeres Alter, psychopathische Persönlichkeitsmerkmale, männlich sein und in Armut leben. Der größte Gewaltprädiktor ist eine Geschichte der Gewalt. Mit anderen Worten, Lösungen, die Massenmorde verringern können, können nicht erreicht werden, indem Menschen mit psychischen Erkrankungen ausgesondert werden, was weiterhin ein Refrain ist, den wir von Politikern und Sprechern der Waffenindustrie hören.
Meine kurze Zusammenfassung hier wird der Breite und Tiefe ihrer Erkundungen und Erklärungen von unfreiwilligen Behandlungen und dem Komplex von sozialen, ökonomischen, politischen und ideologischen Kräften, die dieses Thema umgeben, nicht gerecht. Sie hinterlassen uns eine letzte Nachricht darüber, wie das "Schlachtfeld" transformiert werden könnte. Sie wissen um das Ausmaß einer solchen Transformation und behaupten, dass notwendige Veränderungen inkrementell, möglich sind und nicht nur Leben retten, sondern auch Menschen mit psychischen Erkrankungen und ihren Familien ein erfüllteres und erfüllenderes Leben ermöglichen. Das ist ein Kampf, den es zu kämpfen lohnt.
Dr. Lloyd Sederer ist Psychiater und Arzt für öffentliche Gesundheit. Die hier angebotenen Meinungen sind seine eigenen. Seine neuesten Bücher sind Verbesserung der psychischen Gesundheit: Vier Geheimnisse in Plain Sight (2017) und Kontroversen in der psychischen Gesundheit und die Sucht (2017). Sein Buch über Drogen in Amerika wird Anfang 2018 bei Scribner (Simon & Schuster) erscheinen.
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