"Wahlfachchirurgie" bezieht sich auf chirurgische Eingriffe, die nicht notfallmäßig durchgeführt werden müssen und bei denen zeitliche Flexibilität gegeben ist. Wenn kleine Kinder für eine elektive Operation in Betracht gezogen werden, denken Eltern vielleicht, dass es am besten ist, wenn das Verfahren eher früher als später durchgeführt wird. Bei der Entscheidung, wann eine Operation geplant wird, müssen viele Punkte berücksichtigt werden. Ein Thema, das zunehmend Aufmerksamkeit erhält, ist der Einfluss von Anästhetika auf das sich entwickelnde Gehirn.
Das zentrale Nervensystem entwickelt sich in sehr genau definierten Stadien. Das Wachstum neuer Zellen, die Eliminierung nicht benötigter Zellen und die Bildung von Verbindungen zwischen verschiedenen Gehirnzellen sind gut strukturierte Prozesse, die zu bestimmten Zeiten während der Entwicklung stattfinden. Das Timing der verschiedenen Stadien der Gehirnentwicklung ist in einer Reihe von Spezies, einschließlich Menschen, gut beschrieben.
Vor über einem Jahrzehnt berichteten Forscher der Washington University in St. Louis, darunter einer von uns (CZ), dass Vollnarkosen bei sehr jungen Ratten in der Zeit, in der sich Synapsen (Nervenzellenverbindungen) bilden, erhebliche Gehirnzellenschäden verursachen können . Beim Menschen umfasst diese Periode der "Synaptogenese" das dritte Schwangerschaftstrimester und die ersten Lebensjahre nach der Geburt. Seit dem ursprünglichen Bericht haben weitere Untersuchungen diese Studien erweitert und verschiedene Grade und Muster von Schäden als eine Funktion des Zeitpunkts der Anästhesieverabreichung gefunden. Dies geschieht, weil verschiedene Gehirnregionen zu leicht unterschiedlichen Zeiten ihre Entwicklungsstadien durchlaufen. Kognitive und verhaltensbedingte Konsequenzen dieses frühen Strukturschadens wurden bei verschiedenen Tierarten nachgewiesen.
Diese Wirkungen bei Tieren wurden für die meisten der üblichen Klassen von Arzneimitteln, die in der pädiatrischen Anästhesie verwendet werden, nachgewiesen. Die Dosis des Arzneimittels, die Häufigkeit der Arzneimittelverabreichung und das Entwicklungsalter des Tieres sind allesamt wichtige Variablen, die zum Ausmaß des beobachteten Schadens beitragen.
Diese frühen Berichte wurden von Ärzten, einschließlich Anästhesisten, mit Besorgnis aufgenommen. Ergebnisse bei Ratten verallgemeinern nicht notwendigerweise den Menschen, und daher blieben die Implikationen für die Verwendung von Anästhetika bei Kindern unbekannt. Jedoch hat weitere Forschung, insbesondere bei nicht-menschlichen Primaten, zu wachsender Aufmerksamkeit und Besorgnis geführt.
Es kann eine sehr schwierige Aufgabe sein, anhaltende kognitive oder Verhaltenseffekte von Anästhetika zu zeigen, die kleinen Kindern verabreicht werden, da kleine Kinder, die sich einer Operation unterziehen, oft lebensbedrohliche Zustände haben. Natürlich wären dramatische Effekte schon vor langer Zeit bemerkt worden. Weniger dramatische Effekte wie Veränderungen in Aufmerksamkeit, Wahrnehmung, Emotion oder Verhaltenskontrolle sind jedoch schwieriger zu erkennen. Gegenwärtig gibt es eine zunehmende Anzahl von Studien am Menschen, die darauf hindeuten, dass Kinder, die früh in Allgemeinanästhesie behandelt wurden, Aufmerksamkeit und Lernschwierigkeiten in der Schule haben. Diese letzteren Studien sind jedoch bestenfalls korrelativ und beweisen nicht endgültig, dass eine Vollnarkose bei Kindern Probleme verursacht.
Ein Editorial vom Februar 2015 im renommierten New England Journal of Medicine von 5 Experten, einschließlich der Leiter der Abteilung für Anästhesiologie an der Washington University, empfiehlt dringend, dass, sofern die Operation nicht dringend benötigt wird, Anästhesie ausgesetzt werden sollte, bis Kinder 3 Jahre alt sind alt oder älter.
Also, was bedeutet das zur jetzigen Zeit? Wenn eine elektive Operation für ein kleines Kind indiziert ist, sollten die Eltern den Zeitpunkt der Operation mit dem Gesundheitsteam besprechen, um den potenziellen Nutzen im Vergleich zu möglichen Risiken einer Verzögerung der Operation bestmöglich zu bewerten. Wenn die Operation sicher verzögert werden kann, bis das Kind mindestens 3 Jahre alt ist, sollte dies in Betracht gezogen werden.
Natürlich gibt es chirurgische Eingriffe, die in den ersten Lebensjahren durchgeführt werden müssen. In solchen Fällen kann eine Verzögerung der Operation viel risikoreicher sein als die möglichen Risiken durch Anästhetika. Die Fähigkeit, Leben mit neonatalen Operationen zu retten, ist bekannt, und viele dieser "Wunderkinder" wachsen zu glücklichen, gesunden und erfolgreichen Erwachsenen heran.
Die Autoren des New England Journal-Editorials plädieren für Forschungsfinanzierung, um gut konzipierte Studien zu unterstützen, die die potenziellen Risiken der Kinderanästhesie besser charakterisieren. Es besteht auch die Notwendigkeit, neue Allgemeinanästhetika und Anästhesieverfahren zu entwickeln, die Risiken für das sich entwickelnde Gehirn minimieren. Bis Studien endgültige Informationen über den Einfluss von Anästhetika auf kleine Kinder liefern, sollte eine Verzögerung der elektiven Operation bis zum 3. Lebensjahr in Erwägung gezogen und mit dem Behandlungsteam des Kindes besprochen werden.
Diese Kolumne wurde von Eugene Rubin MD, PhD und Charles Zorumski MD geschrieben
