Eine Todesspirale tritt auf, wenn die Preisbildung auf einem Versicherungsmarkt außer Kontrolle gerät. Wenn ein Versicherungspool teurer wird als ursprünglich angenommen, muss der Versicherer seine Prämien erhöhen. Wenn die Prämie steigt, lassen einige gesunde Menschen ihre Deckung fallen. Bei einer kränkeren Gruppe von Teilnehmern sind die durchschnittlichen Kosten pro Teilnehmer höher und die Prämien müssen erneut erhöht werden. Das führt dazu, dass mehr gesunde Menschen ausfallen – was zu höheren Prämien führt.
Dieser Zyklus setzt sich fort, bis die einzigen Leute im Pool sehr krank und sehr teuer sind. Ihnen muss eine Prämie in Rechnung gestellt werden, die ungefähr den Kosten ihrer Pflege entspricht. Aber das ist eine Prämie, die sie sich natürlich nicht leisten können, und so ist es eine Prämie, die der Versicherer nicht sammeln kann. Das ultimative Ende einer Todesspirale ist das dem Bankrott gleichkommende Versicherungspool.
Der häufigste Grund für eine Todesspirale ist die Preisfestsetzung durch die Regierung, normalerweise in Form eines Gemeinschaftsratings und einer garantierten Ausgabe (bei der jedem die gleiche Prämie in Rechnung gestellt wird und der Versicherer alle Ankömmlinge mitnehmen muss). Gesunde Menschen verlassen den Pool, weil sie überlastet sind. Kranke Menschen bleiben, weil sie unterbelastet sind. Dies würde nicht eintreten, wenn jeder Teilnehmer eine Prämie erhalten würde, die sein versicherungsmathematisches Risiko widerspiegelt.
Todesspiralen können auch in einem unregulierten Versicherungsmarkt passieren. Es kann zum Beispiel vorkommen, wenn Versicherer anbieten, die Deckung auf unbestimmte Zeit zu erneuern, ohne individuelle Prämien für Änderungen der Gesundheitsbedingungen anzupassen, während die Versicherten frei sind, eine günstigere Versicherung zu finden, wenn ihr Gesundheitszustand besser als der Durchschnitt ist. (Siehe die Beschreibung hier und beachten Sie, dass "Wechsel der Krankenstandversicherung" dieses Problem beseitigen würde.)
Warum ist dieses Thema wichtig? Weil die ObamaCare-Börsen in Gefahr sind, Todesspiralen zu erleben. Der offensichtlichste Grund ist die Schwierigkeit der Einschreibung. Wenn sich die Dinge nicht verbessern, werden nur die kranksten und verzweifeltsten Kunden lange genug und hart genug bleiben, um sich erfolgreich zu registrieren, während die Jungen und die Gesunden mit ihrer Zeit bessere Dinge finden werden. Wie Yuval Levin erklärt:
Menschen, die hochmotiviert sind, in einem von der Gemeinschaft anerkannten Versicherungssystem versichert zu werden, sind sehr wahrscheinlich in einem schlechten Gesundheitszustand. Der gesunde junge Mann, der während eines Baseballspiels eine Anzeige für seinen staatlichen Austausch sieht und die Seite lädt, um Deckung zu erhalten – der Traumverbraucher, der für das Design des Tauschsystems so wichtig ist – wird nicht 25 Mal pro Woche versuchen, wenn die Seite funktioniert nicht. Die Person mit hohen Gesundheitskosten und keine Versicherung wird.
Selbst wenn die Störungen behoben werden und die Börsen so reibungslos funktionieren, wie ursprünglich geplant (der Kauf einer Versicherung sollte so einfach sein wie der Kauf eines Flugtickets bei Travelocity), steht ObamaCare vor einem dreifachen Schlag, dem kaum jemand Beachtung schenkt.
Hier sind die Probleme:
In allen drei Fällen werden Menschen mit überdurchschnittlichen Kosten für die Gesundheitspflege von den Plänen an den Börsen angezogen, und wahrscheinlich werden sie für die Gold- und Platin-Pläne gehen, während sie dabei sind – weil diese Versicherung im Vergleich zu billig aussehen wird ihre erwarteten Gesundheitskosten.
Bevor wir fortfahren, wollen wir darüber nachdenken, wie monumental dumm die Designer von ObamaCare waren und sogar die Möglichkeit erlaubten, was passieren könnte. Mehr dazu unten.
Am 1. Januar 2014 wird der Bundesstaat Texas seinen Risikopool formell beenden, und die 23.000 Menschen, die dort eingeschrieben sind, werden voraussichtlich eine Versicherung an der Texas (ObamaCare) Börse erhalten. Es wird ein guter Deal für den Staat sein, der mehr als 12.000 Dollar pro Teilnehmer ausgegeben hat, der den Pool betreibt. Andere Staaten werden folgen. Das werden auch die Risikopools von ObamaCare sein, von denen einige von den Regierungen der Bundesstaaten und einige von der Bundesregierung verwaltet werden und die derzeit etwa 107.000 Menschen versichern.
Dann gibt es Stadtregierungen im ganzen Land, die Gesundheitsleistungen an Pensionäre, die noch nicht für Medicare in Frage kommen, versprochen haben. Dies ist die Altersgruppe, die am teuersten zu decken ist. Im Rahmen der Gesundheitsreform gibt es nicht nur staatliche Subventionen in den Börsen, das Gesetz begrenzt die Prämien auf nicht mehr als das Dreifache der Prämie für die eingeschriebenen in ihren Zwanzigern (obwohl die tatsächlichen Kosten der Berichterstattung in der Größenordnung von sechs zu eins ist ). Detroit zum Beispiel versucht, 8.000 Rentner aus der Stadt zum Michigan Exchange zu schicken.
Ähnliche Anstrengungen werden im privaten Sektor erwartet. Laut einer Studie von Towers Watson planen mehr als die Hälfte der Arbeitgeber, die Gesundheitsleistungen für 65-jährige und 65-jährige Rentner anbieten, diese einzustellen.
Dann gibt es diejenigen, die derzeit in Jobs gefangen sind, die sie gerne verlassen würden, aber nicht, weil ihr Gesundheitszustand dazu führen würde, dass sie sehr hohe Prämien zahlen oder ihnen sogar die Versicherung ganz verweigert wird. Hier ist der liberale Kolumnist Wendell Potter:
Eine ungezählte Anzahl von Amerikanern für alle praktischen Zwecke sind Vertragsknechte in großen Unternehmen, in Jobs gesperrt, die sie nicht mögen, aber nicht wagen werden, wegen ihrer vom Arbeitgeber subventionierten Krankenversicherung aufzuhören.
Indem sie die diskriminierenden Praktiken von Versicherungsgesellschaften rechtswidrig machen, was ihre Fähigkeit, nur die Versicherungsnehmer auszuwählen, die sie wollen – jung und gesund -, wird das Affordable Care Act den amerikanischen Arbeitern den Schlüssel zu dieser Sperre geben.
Ich bin zuversichtlich, dass diese neugewonnene Freiheit, die in jedem anderen entwickelten Land selbstverständlich ist, eine Ära des Unternehmertums und der neuen Geschäftsentwicklung einleitet, wie wir sie noch nie zuvor gesehen haben. Unsere besten und klügsten Köpfe werden in der Lage sein, von den Jobs, an die sie gefesselt sind, wegzugehen und sich selbständig zu machen oder für ein kleineres Unternehmen zu arbeiten – auch wenn es keine Gesundheitsleistungen bietet – ohne Angst davor, unversichert zu sein.
Okay, selbst wenn man viel Übertreibung zulässt, denke ich, dass Potter in einer Sache recht hat. Millionen von Menschen werden ihre Arbeitgeberpläne aufgeben und sich an den Umtauschprämien beteiligen, die weit unter den erwarteten Kosten ihrer Pflege liegen.
[Es gibt einen vierten Schlag: Arbeitgeber, die sich selbst versichern (die mehr als die Hälfte aller versicherten Arbeitnehmer abdecken), werden Wege finden, ihre kranksten Angestellten an den Austausch zu bringen. Die Methoden sind etwas kompliziert und es wird eine Weile dauern, um es herauszufinden. Also werde ich das für einen weiteren Tag reservieren.]
Was sollten die Designer von ObamaCare getan haben? Hier sind vier Vorschläge für den gesunden Menschenverstand:
Gleiche Subvention für alle . Immer wenn der staatliche Zuschuss an der Börse größer ist als bei der Arbeit oder in einem Risikopool, ist eine nachteilige Auswahl praktisch garantiert. Um dies zu verhindern, muss sichergestellt werden, dass die Subvention einheitlich ist.
Kein Dumping . Im Allgemeinen sollte kein Gesundheitsplan in der Lage sein, finanziell zu profitieren, indem er seine kranksten Mitglieder auf einen anderen Plan wirft. Wenn Detroit seine Rentner an die Börse schicken will, dann sollte es den Versicherern erlaubt sein, Detroit-Rentnern eine Sonderprämie zu berechnen, die den durchschnittlichen Kosten dieser Gruppe entspricht. Ähnliches gilt für Risikopools – ob staatlich oder bundesweit. Sie hätten ihre bisherigen Bemühungen fortsetzen müssen, entweder durch Fortführung ihrer Pools oder durch Zahlung zusätzlicher Prämien für die Mitglieder, die an der Börse teilnehmen.
Erzwingen Sie eine COBRA-Regel . Personen, die von einem Arbeitgeberplan zum Austausch kommen, sollten verpflichtet werden, ihre COBRA-Leistungen auszuschöpfen, bevor sie für einen neuen Plan in Frage kommen. Dies ist eine weitere Möglichkeit, einige Gesundheitspläne davon abzuhalten, ihre kranksten Teilnehmer für andere Pläne zu entlassen.
Spiel bestrafen . Medicare Part B, Medicare Part D und Medigap Versicherung sind alle garantiert Problem und Community bewertet. Aber sie haben kein Mandat. Der Grund dafür ist, dass Menschen bestraft werden, wenn sie sich nicht anmelden, wenn sie berechtigt sind. Unter Medigap kann die Person, die darauf wartet, sich einzuschreiben, bis sie ein gesundheitliches Problem hat, in vielen Fällen medizinisch abgesichert werden. Wäre dies mit ObamaCare geschehen, wäre das umstrittene Mandat (das bis zum Obersten Gerichtshof gegangen wäre!) Niemals nötig gewesen.
[Cross-Posted in John Goodman Health Policy Blog]
