Im vorigen Post habe ich die Leere des Slogans von First Do No Harm, wie er von Allen Frances, dem Gründer von DSM-IV, verwendet wurde, in seinen eristischen Argumenten für einen "pragmatischen" Zugang zu DSM gezeigt. Ich erklärte, dass die Verwendung dieses hippokratischen Begriffs auf diese Weise historisch falsch und wissenschaftlich falsch ist. Hier werde ich zeigen, wie die von Dr. Frances vertretene Annäherung auch gegen die moderne Tradition der wissenschaftlichen Medizin verstößt, wie sie in der Wiederbelebung des hippokratischen Denkens in der Arbeit von William Osler an der Wende zum 20. Jahrhundert gezeigt wurde.
Wenn die Psychiatrie ein legitimer Zweig der Medizin ist und die Behandlung von Krankheiten des Körpers und des Gehirns einschließt und innerhalb der Tradition der Wissenschaft in der Medizin existiert, dann sind die Lehren von William Osler ein wichtiger Test dafür, ob die Psychiatrie, oder kann wissenschaftlich sein. Der Ansatz von Dr. Frances scheitert leider an diesem Test. (Quellen sind mein Artikel zu diesem Thema, ein anderer von Paul McHugh und wissenschaftliche Arbeiten über Osler, sowie Oslers eigene klassische Sammlung von Vorträgen und Essays, Aequinimitas,)
Wie Hippokrates wird William Osler oft zitiert, aber wenig gelesen. Er ist am meisten bekannt für seine Betonung der Patienten als Personen, als der Vater des medizinischen Humanismus, der ideale wohlerzogene Arzt. In seinen besten Jahren war Osler ein topaktueller wissenschaftlich orientierter Arzt; Er betonte die Bedeutung der Pathologie und basierte klinische Fähigkeiten auf pathologische Bestätigung und Labortests. (Er führte wahrscheinlich über 1000 Autopsien durch). Er trat auch für die hippokratische Tradition ein, betonte die klinische Beobachtung und Diagnose und wandte sich gegen eine aggressive medikamentöse Behandlung. Sein therapeutischer Konservatismus (einige nannten ihn "Nihilismus") war nicht einfach eine persönliche Einstellung, sondern, wie Hippokrates, das Ergebnis der wissenschaftlichen Medizin.
In Oslers Alter hatten die Ärzte kürzlich Blutungen und Spülung durch Pillen und Tränke ersetzt. In hippokratischer Sicht missbilligte Osler diese umfangreichen Behandlungen, weil sie Krankheiten ignorierten. Die Medizin des 19. Jahrhunderts war, wie er lehrte, nicht wissenschaftlich, weil sie eher Symptom- als Krankheits-orientiert war. (Dies ist genau der Ansatz in DSM-IV und unterstützt von Dr. Frances für DSM-5).
Für Osler beginnt die wissenschaftliche Medizin, wenn wir mehr über die Krankheiten lernen und lernen, die Symptome hervorrufen; danach , vorher nicht, würden Behandlungen klar sein: "Ein Mann kann ein kompetenter Chirurg nicht werden, ohne volles Wissen der menschlichen Anatomie, und der Arzt ohne Physiologie und Chemie flitzt in einer ziellosen Weise dahin, nie in der Lage, eine genaue Vorstellung von der Krankheit zu gewinnen, Ich praktiziere eine Art Popgunapotheke, trage jetzt die Krankheit und wieder den Patienten, er selbst weiß nicht was. "
Kurz gesagt, Osler, der Führer der modernen wissenschaftlichen Medizin, meinte, dass die wissenschaftliche Medizin die Behandlung von Krankheiten sei, keine Symptome . Ärzte müssen ihre Konzentration von der Identifizierung und Behandlung von Symptomen auf das Verständnis der Krankheiten, die diese Symptome verursachen, verlagern. Sobald diese Krankheiten verstanden wurden, würden, so Osler, entsprechende Behandlungen stattfinden. Anstelle von Anti-Gelbsucht-Behandlungen für gelbe Haut, anti-Pyretic-Behandlungen für Fieber, Pro-Energie-Behandlungen für Müdigkeit und Anti-Chill-Behandlungen für Kälte, das Syndrom, das diese Symptome verursacht, musste untersucht werden, und wenn als eine Krankheit identifiziert Hepatitis), die Behandlung der einzelnen Krankheit würde viele Symptome heilen.
Anders ausgedrückt: Die Lösung war eine Diagnose vor dem Drogenkonsum:
"Im Kampf müssen wir unaufhörlich gegen Unwissenheit und Quacksalberei unter den Massen und Torheiten aller Arten unter den Klassen kämpfen, Diagnose, nicht Droge ist unsere Hauptwaffe der Beleidigung. Das Fehlen eines systematischen persönlichen Trainings in den Methoden der Krankheitserkennung führt zur falschen Anwendung von Heilmitteln, zu langen Behandlungszyklen, wenn die Behandlung nutzlos ist, und so direkt zu dem Mangel an Vertrauen in unsere Methoden, der uns in die Augen führt der Öffentlichkeit auf einer Ebene mit empirics und quacks. "
Dies war die Grenzlinie zwischen wissenschaftlicher und nichtwissenschaftlicher Medizin. Nicht-wissenschaftliche Ärzte haben nur nach Symptomen gefragt, gefolgt von Behandlungen. Wissenschaftliche Ärzte wollten wissen, ob Symptome zu Krankheiten führten, und nur dann könnten sie die Krankheit behandeln:
"Das 19. Jahrhundert erlebte eine Revolution in der Behandlung von Krankheiten und das Wachstum einer neuen medizinischen Schule. Die alten Schulen – regulär und homöopathisch – vertrauen auf Drogen, um zu geben, welches das A und O ihrer Praxis war. Für jedes Symptom gab es eine Punktzahl oder mehr Medikamente – üble, ekelhafte Verbindungen in einem Fall; milde, harmlose Verdünnungen in der anderen. Das Charakteristikum der neuen Schule ist das feste Vertrauen in ein paar gute, altbewährte Drogen, wenig oder gar keine in der großen Masse von Medikamenten, die immer noch allgemein verwendet werden. "
Auch für die Zukunft sieht Osler voraus: Wenn wir die krankheitsorientierte Medizin ablehnen, sind wir den übermedizinischen Kräften wie der Pharmaindustrie ausgeliefert. Oslers Warnungen sind nur allzu bekannt: "Der modernen Pharmazie sind wir viel schuldig, und den pharmazeutischen Methoden werden wir in Zukunft viel mehr schulden, aber der Beruf hat keinen heimtückischeren Feind als die großen Pharmazie-Häuser an der Grenze." Genauso wichtig ist aber, sind die Patienten selbst, von denen viele eifrig in solches Marketing einziehen: "Der Mensch hat ein angeborenes Verlangen nach Medizin."
Osler lehrt uns also die erste Regel für eine hippokratische Psychopharmakologie – Oslers Regel: Behandle Krankheiten, keine Symptome.
Heute praktizieren viele Psychiater eine nicht-wissenschaftliche symptomorientierte Behandlung, die Sedativa gegen Schlaflosigkeit, Stimulanzien gegen Müdigkeit oder Ablenkbarkeit, Anxiolytika gegen Verspannungen, Antidepressiva gegen depressive Symptome und Stimmungsstabilisatoren gegen Labilität gibt – was zu einer übermäßigen und ineffektiven Polypharmazie führt.
Wegen dieser nicht-hippokratischen, nicht-oslerischen, unwissenschaftlichen Praxis möchten Kritiker wie Dr. Frances adäquate verfügbare wissenschaftliche Beweise (wie ich glaube, in unserer Debatte über die bipolare Störung Typ II) und die psychiatrischen Diagnosen verfälschen den schädlichen Gebrauch von Drogen begrenzen. Dadurch, dass unsere Definitionen von Diagnosen falsch verzerrt werden, garantiert dieser Ansatz, der in unserer aktuellen Nosologie von DSM-IV verwendet wird, dass biologische Forschung an solchen falschen Definitionen fruchtlos sein wird. Es ist ein Teufelskreis: Weil unser Wissen über Krankheiten schlecht ist, verzerren wir unsere Diagnosen so, dass wir in unserem Wissen über Krankheiten niemals Fortschritte machen können.
Dies ist die Psychiatrie, die uns die Leiter von DSM-IV hinterlassen haben. Wir werden mit DSM-5 für eine andere Generation leben müssen. Man kann nur hoffen, dass wir nicht dieselben Fehler wiederholen wie diejenigen, die zu unserer gegenwärtigen Sackgasse geführt haben.
