Arbeiten Antidepressiva? Ja, Nein und ja schon wieder!

Je depressiver Sie sind, desto eher profitieren Sie von Antidepressiva

Melancholie, Edvard Munch (um 1895)

Quelle: Öffentliche Domäne

Funktionieren Antidepressiva wirklich? Dies ist seit der Veröffentlichung einer Studie von Dr. Irving Kirsch und seinen Kollegen im Jahr 2008 eine umstrittene Frage, die zu dem Schluss kam, dass es “wenig Beweise für die Verschreibung von Antidepressiva an alle außer den am schwersten depressiven Patienten gibt” jetzt eine neue Studie, gerade veröffentlicht in The Lancet diese Woche, zeigt, dass ja, Antidepressiva arbeiten doch für die Behandlung von Depressionen. ²

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Mit scheinbar unterschiedlichen Schlussfolgerungen, wie es oft in der wissenschaftlichen Untersuchung der Fall ist, sollten wir die Ergebnisse einfach aufheben lassen und glauben, was wir glauben wollen? Natürlich nicht. Wenn wir versuchen, den Daten einen Sinn zu geben, betrachten wir stattdessen beide Studien im Hinblick darauf, wo sie sich unterscheiden könnten und wo sie die gleiche Schlussfolgerung unterstützen könnten.

Die 2008-Studie von Dr. Kirsch und Kollegen war eine Meta-Analyse von 35 randomisierten, kontrollierten Studien (RCTs) von Antidepressiva bei der Food and Drug Administration (FDA) vorgelegt. FDA-Zulassung erfordert in der Regel mindestens zwei “positive” Studien, die die Wirksamkeit (im Falle einer Depression, definiert als mindestens 50% ige Verringerung der Symptome) eines Medikaments im Vergleich zu Placebo zeigen. Wissend, dass von der FDA zugelassene Medikamente diesen Schwellenwert erreicht haben, scheint es ein Kinderspiel zu glauben, dass Antidepressiva, wie sie tatsächlich genannt werden, tatsächlich Antidepressiva sind (obwohl sie auch bei anderen psychiatrischen Erkrankungen wie Angststörungen helfen können).

Es ist jedoch wichtig zu verstehen, dass, während zwei positive Studien für die FDA-Zulassung erforderlich sind, möglicherweise andere “negative” Studien vorliegen, die diese Überlegenheit gegenüber Placebo nicht belegen. Und im Allgemeinen werden positive Studien in Zeitschriftenartikeln veröffentlicht und in pharmazeutische Anzeigen einbezogen, während negative Studien weniger zur Veröffentlichung von Zeitschriften akzeptiert werden und oft nicht einmal eingereicht werden. Dieser “Publikationsbias” trägt zu dem allgemeinen Eindruck bei, dass Medikamente wirksamer sind als sie tatsächlich sind, ³ obwohl angemerkt werden sollte, dass diese Überschätzung auch für die Psychotherapie bei der Behandlung von Depressionen demonstriert wurde. Um diese Verzerrung zu überwinden, wurden in der Meta-Analyse von Dr. Kirsch alle positiven und negativen Studien für die sechs “neuen” Antidepressiva, die zwischen 1987 und 1999 von der FDA zugelassen wurden, aufgenommen. Mit ihren gemischten positiven und negativen Ergebnissen Studien fanden sie heraus, dass Antidepressiva bei leichten bis mittelschweren Depressionen insgesamt nicht besser waren als Placebo.

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Obwohl dieser Befund damals in der populären Presse weit verbreitet war, wurde er oft mit der Schlussfolgerung verwechselt, dass “es überhaupt keinen wirklichen Effekt einer antidepressiven Droge gibt”. In der Tat, eine vielgelesene Rezension der New York Times über Bücher von Dr. Marcia Angell hat dieses Zitat direkt aus Dr. Kirschs Buch Die neuen Drogen des Kaisers: Explodierende Antidepressiva-Mythos gezogen . Diejenigen, die darauf brennen, Antidepressiva zu verprügeln, laufen seither mit dieser Behauptung.

Wie immer ist der Teufel im Detail. Die Studie von Dr. Kirsch hat nicht so sehr gezeigt, dass Antidepressiva nicht funktionieren, sondern dass Placebos oft genauso gut funktionieren, wenn die Person, die sie einnimmt, in eine Forschungsstudie aufgenommen wird und nur leichte bis mittelschwere depressive Symptome aufweist. Das sollte nicht überraschend sein, wenn wir uns erinnern, wie ich in einem früheren Blogpost “Die Heilkraft von Placebos: Fakt oder Fiktion?” Erklärt habe, dass Placebos nicht nur “Zuckerpillen” sind (tatsächlich sind sie es nicht) sogar Zuckerpillen überhaupt). In RCTs repräsentieren Placebos alle Interventionen, die in einer Forschungsstudie angeboten werden (zB psychiatrische Evaluation, unterstützende Behandlung, monetäre Kompensation, etc.) neben der aktiven Medikation, zusammen mit der Macht der Überzeugung, dass man die aktive Droge einnehmen könnte. Darüber hinaus sind Patienten, die an klinischen Studien zur Behandlung von Depressionen teilnehmen, fast immer ambulant mit milderen Formen von Depressionen, und es hat sich gezeigt, dass die Placebo-Reaktion in klinischen Studien im Zeitraum zwischen 1980 und 2000 erheblich zugenommen hat

Was die Studie von Kirsch wirklich gezeigt hat, war, dass Antidepressiva bei Patienten mit leichter und mittelschwerer Depression nicht so viel zu unterstützenden Interventionen beitrugen. Eine anschließende erneute Analyse der Kirsch-Daten unter Verwendung einer anderen methodischen Schwelle der “Effektgröße” zur Bestimmung der statistischen Signifikanz stimmte darin überein, dass Antidepressiva bei leichten Depressionen nicht besser waren als Placebo, aber bei moderaten Depressionen Placebo überlegen waren. ⁶

Bemerkenswerterweise kam Dr. Kirschs Studie zu dem Schluss, dass Antidepressiva bei schweren Depressionen am ehesten besser funktionieren als Placebo, was die damit verbundene Möglichkeit unterstützt, dass leichte Depressionen und schwere Depressionen zwei grundlegend verschiedene Dinge sind. Major Depression, oder was früher Melancholie genannt wurde, ist nicht nur deprimiert oder deprimiert in den Deponien im Rahmen von Lebensereignissen wie dem Ende einer Beziehung, dem Tod eines geliebten Menschen oder dem Verlust eines Arbeitsplatzes. Es ist ein Syndrom, oder eine Konstellation von zusammen auftretenden Symptomen, die nicht nur depressive Stimmung, sondern auch “neurovegetative” Merkmale wie Schlaflosigkeit, Appetitverlust, Abgespanntheit der Energie und die Unfähigkeit, die Dinge zu genießen, die uns normalerweise glücklich machen, beinhaltet. Für diejenigen mit solchen Symptomen, die trotz unterstützender Maßnahmen bestehen, sind Antidepressiva ein wesentlicher Bestandteil der Behandlung zusammen mit Psychotherapie.

Lasst uns also zu der neuen Studie übergehen, die diese Woche von Dr. Andrea Cipriani und Kollegen in The Lancet veröffentlicht wurde. Diese Meta-Analyse war viel umfangreicher als Dr. Kirschs Studie, einschließlich 522 randomisierte, doppelblinde, placebokontrollierte Studien von 21 verschiedenen Antidepressiva, darunter einige, die hier in den USA nicht erhältlich sind, sowie zwei “alte” Antidepressiva. die tricyclischen Medikamente Amitriptylin und Clomipramin. Basierend auf ihrer Analyse gepoolter klinischer Studien, einschließlich positiver und negativer Studien, die bei der FDA eingereicht wurden, wiesen alle 21 Antidepressiva im Vergleich zu Placebo eine überlegene Wirksamkeit bei der Behandlung von Depressionen auf.

Warum der Unterschied in den Schlussfolgerungen zwischen den Studien von Dr. Kirsch und Dr. Cipriani? Erstens, wenn es um Meta-Analyse geht, spielt die Größe eine Rolle. Im Vergleich zu Dr. Kirschs Studie von nur 6 Medikamenten und etwas mehr als 5000 Patienten umfasste die Studie von Dr. Cipriani über 100.000 Patienten, so dass es sich um die bisher größte Meta-Analyse von Antidepressivum-RCTs handelt. Es stellt damit den bisher umfassendsten Datensatz dar, auf den sich Rückschlüsse auf die Wirksamkeit von Antidepressiva stützen lassen.

Zweitens ist anzumerken, dass die beiden Studien von Dr. Kirsch und Dr. Cipriani kaum die einzigen Metaanalysen sind, die jemals die Wirksamkeit von Antidepressiva untersucht haben. Andere Studien haben zum Beispiel die Schlussfolgerung von Dr. Kirsch bestätigt, dass Antidepressiva im Vergleich zu Placebo am wirksamsten sind, wenn die Depression schwerer ist, ^7,8 während sie ^merken , dass es eine Placebo-Reaktion ist, keine antidepressive Reaktion, die variiert und als Schwere der Depression verloren geht erhöht sich. ⁹ Im Gegensatz zu Dr. Kirschs Studie, die absichtlich Unterschiede in der Behandlung Reaktion auf Baseline Depression Schwere untersuchte, Dr. Cipriani Studie nicht auf Ergebnisse auf diese Weise, sondern fand allgemeine Antidepressiva Überlegenheit in den gepoolten klinischen Studien für jede der 21 verschiedenen gefunden Antidepressiva. Es ist möglich, dass die Studie stratifizierte Patienten mit depressiver Schwere hatte, hätte es ähnliche Ergebnisse wie die von Dr. Kirsch Meta-Analyse gefunden.

Für die unvermeidlichen Pessimisten, die versucht sind, Studien abzulehnen, die auf Behauptungen basieren, dass alle Forscher psychiatrischer Medikamente Pharmaunternehmen seien, wurde Dr. Ciprianis Arbeit für diese Studie vom National Institute for Health Research unterstützt, ohne dass die pharmazeutische Industrie dafür eine Entschädigung erhielt. Und anders als die Ergebnisse dieser aktuellen Studie haben ähnliche Forschungen seiner Forschungsgruppe keinen klaren Vorteil für Antidepressiva bei der Behandlung von Kindern und Jugendlichen mit Depressionen gezeigt. ¹⁰ Und schließlich ist einer seiner Mitautoren, Dr. John Ioannidis von der Stanford University, ein lautstarker Kritiker der Wirksamkeit von Antidepressiva in der Vergangenheit gewesen. ¹¹ Dies ist also kaum die Arbeit von Forschern mit einer pro-medikamentösen Agenda.

Über die Unterschiede in den gemeinsamen Ergebnissen beider Studien hinaus, was können wir von der Forschung “mit nach Hause nehmen”? Antidepressiva funktionieren nicht, wenn Sie keine Depressionen haben. Aber wenn du es tust, sind sie eher in der Lage, zu arbeiten, je depressiver du bist im Vergleich zu unterstützender Pflege allein. Wenn man diese Schlussfolgerung mit anderen Forschungsergebnissen verbindet, können Antidepressiva am milden Ende des depressiven Spektrums überbeansprucht werden, wenn die Patienten traurig sind, aber keine schwere Depression haben. Aber für Patienten mit schwerer Depression sind Antidepressiva oft unterbewertet.

Antidepressiva sind keine “glücklichen Pillen”, haben Nebenwirkungen, die von beunruhigend bis lebensbedrohlich reichen und nicht wie Süßigkeiten verteilt werden sollten, aber für Patienten, die mit schweren Depressionen und Melancholie kämpfen, können sie Lebensretter sein.

Verweise

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2. Cipriani A, Furukawa TA, Salanti G, et al. Vergleichende Wirksamkeit und Akzeptanz von 21 Antidepressiva für die akute Behandlung von Erwachsenen mit Major Depression: Eine systematische Überprüfung und Netzwerk-Meta-Analyse. The Lancet 2018. online unter: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)32802-7/fulltext

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10. Cipriani A, Zhou X, Del Giovane C, et al. Vergleichende Wirksamkeit und Verträglichkeit von Antidepressiva bei depressiven Störungen bei Kindern und Jugendlichen: Eine Netzwerk-Meta-Analyse. Der Lancet 2016; 388: 881-890.

11. Ioannidis JPA. Wirksamkeit von Antidepressiva: Ein evidenzbasierter Mythos aus tausend randomisierten Studien? Philosophie, Ethik und Geisteswissenschaften in der Medizin 2008; 3:14.