Vor kurzem kam ich mit den medizinischen Bewohnern im Krankenhaus zusammen, als das Thema DVT, tiefe Venenthrombose, aufkam. Patienten mit Durchblutungsstörungen in den unteren Extremitäten berichten oft über Wadenschmerzen, aber ob der Schmerz thrombotisch ist, ist mehrdeutig. Zu meiner Zeit (und jetzt höre ich mich wie der Groll, den ich schnell werde) suchten wir nach "Homans Zeichen": Sie würden den Fuß des Patienten ergreifen und ihn nach oben biegen. Wenn die Bewegung Schmerzen erzeugte, wurde dies als Hinweis auf ein Gerinnsel oder Embolus gewertet. Als ich Homans Zeichen in Bezug auf den Patienten erwähnte, den wir gerade gesehen hatten, zitierte einer der Bewohner eine kürzlich durchgeführte klinische Studie – eine "evidenzbasierte Medizin" – oder eine EBM-Studie – die aussagte, Homans sei nur in 30% der Fälle prädiktiv. Der Artikel empfahl Doppler-Imaging, um eine Diagnose zu stellen, obwohl sie nicht sagten, wer, genau wegen der meist stillen Natur der DVT, Bildgebung erhalten sollte.
Die Referenzierung von EBM-Studien ist heutzutage auf den Stationen üblich. Die neuere Generation ist über die besten medizinischen Beweise, die aus diesen klinischen Experimenten gezogen werden, und schnell mit Statistiken, die einen Diagnose- oder Behandlungsmodus beweisen oder widerlegen. Es gibt eine Menge über EBM zu sagen (und viele Leute sagen es), aber im Moment bleibe ich bei meiner Anekdote. Was ich zu ihm gesagt habe: "Wenigstens ist es kostenlos."
Es war ein Witz, aber nicht nur ein Witz. Die Entscheidung, teure Ultraschalluntersuchungen zu machen, ist ein Beispiel für eine grundlegende Veränderung unserer Herangehensweise an Patienten: Bestellen Sie einen Test! mach eine Prozedur! Diese Impulse liefern manchmal – nicht immer – endgültige Antworten, aber sie verursachen auch wahnsinnig hohe Kosten. Mein altmodischer Ansatz hat den Vorteil, nicht invasiv, wirtschaftlich und nicht zuletzt freundlich zu sein.
Homans Zeichen ist nur eine von vielen traditionellen Techniken, die mit der körperlichen Untersuchung verbunden sind. Die althergebrachte Agenda – tasten (berühren), perkussieren (abhören), abhören (aushorchen), inspizieren (sehen) – war ein praktischer (Ohren-auf, Augen-auf) Ansatz zur Diagnose, basierend auf sensorischen Eingaben und klinisch Sachverstand. Jetzt reisen Ärzte leicht, PDAs in ihren Taschen, aber die medizinische Tasche der Vergangenheit, die Reflexhammer, Otoskop und Stethoskop enthält, war voluminöses Zeugnis für die Körperlichkeit der körperlichen Untersuchung. Und wie es im alten Sprichwort heißt: "Der wichtigste Teil des Stethoskops ist zwischen den Ohren." Unser Geist war voll von physiologischen Informationen und klinischen Beispielen; Wir suchten nach dem "Warum" eines Herzgeräusches oder eines Ausschlags und suchten nach klassischen Anzeichen, wenn wir Patienten untersuchten, wobei wir unsere Erfahrung, viele andere mit verwandten Befunden zu sehen, zum Tragen brachten. Aber fragen Sie jeden Auszubildenden der aktuellen Ernte, der besser ist, ein Verstand oder ein Computer, eine Anekdote oder ein Algorithmus, und sie werden Ihnen sagen, dass es ein Kinderspiel ist.
Ich werde zu einem anderen Anlass die Frage stellen, ob EBM-Studien und die statistische Analyse von Beweisen immer so zuverlässig sind, wie sie vorgeben zu sein. Im Moment möchte ich darauf hinweisen, was wir verlieren, wenn wir uns mehr numerischen Beweisen und mehr technologischen Formen der Diagnose und Behandlung zuwenden. Die körperliche Untersuchung wird fast obsolet. Die PCP wird heutzutage wahrscheinlich eine Pro-forma-Routine machen, dem Herzen zuhören, Augen, Ohren und Hals untersuchen, aber nicht mit irgendeiner ernsthaften diagnostischen Absicht. Das erste Anzeichen von etwas, das sogar etwas ungewöhnlich ist, und, whoosh, bist du auf den Spezialisten für etwas teures. Neben dem schnellen Shuttle zu Tests und Prozeduren – dem Überdiagnosesyndrom, über das in letzter Zeit viel geschrieben wurde (siehe zum Beispiel H. Gilbert Welchs Überdiagnose) – hat sich die ganze Art des Bürobesuchs zum Schlechten verändert. Anstatt ernsthaft auf die Erzählung des Patienten zu achten und den Körper des Patienten respektvoll zu berühren, wird der Arzt die meiste Zeit in einen Computer starren und Laborwerte wie Cholesterin, Kreatinin und Leukozytenzahl sowie den Blutdruck und den Blutdruck messen Blutzucker. Der lebende Mensch vor sich ist kaum einen Blick wert.
Ein typisches Beispiel: Leslie, die ich wegen Nierensteinen behandelte, zog in eine Senioren-Gemeinde in Florida, wo sie ein neues PCP hat, das sich sehr von ihrem altmodischen PCP unterscheidet. Der Neue ist ein EBM-Typ. Er wird ihr kein Insulin verschreiben, wenn sie nicht ihre Statine nimmt, um ihr Cholesterin zu kontrollieren – so ein Typ. (Und bei Statinen sind wir uns nicht so sicher.) Aber das, was Leslie am meisten hasst, ist, dass er sie nie berührt. Sie sagte ihm, dass ihre alte Ärztin immer nach den Impulsen in ihren Füßen suchte, um nach Durchblutungsstörungen zu suchen, die mit ihrer Diabetes zusammenhingen; dieser neue sagte: "Sieh deinen Fußpfleger." Er ist wirklich nur an Zahlen interessiert. Körper, nicht so sehr.
In gewisser Weise bekommen wir es genau rückwärts. Vor nicht allzu langer Zeit sagte mir ein Praktikant, nachdem er dem Herzen eines Patienten zugehört hatte: "Ist es nicht erstaunlich, dass du durch ein Stethoskop hören kannst, was du auf einem Echo siehst?" Er schien das Echokardiogramm, schick und teuer, zu denken der Schlüssel, anstatt das Stethoskop auf der Brust des Patienten. Zu meiner Zeit atmeten wir die Scheibe des Stethoskops ein, um sie zu erwärmen, bevor wir sie gegen die Haut des Patienten legten. Vielleicht ist es ein Effekt meines Trainings, aber ich denke an die körperliche Untersuchung als nicht nur eine diagnostische Möglichkeit, sondern eine Gelegenheit, eine Beziehung aufzubauen. Neulich sah ich einen Mann, der seine Nierenfunktion beurteilen wollte. Er zog es vor, sein Hemd nicht auszuziehen, also hörte ich sein Herz durch seine Kleidung. Er trug eines dieser Ralph Lauren Polos und als ich fertig war, fragte ich, ob das ein Polo Pony auf der Vorderseite war. Er sagte: Ja, war es, und ich sagte: "Kein Wunder, dass ich einen Galopp gehört habe." (Ein Galopp ist eine Art abnormes Herzton.) Wir hatten darüber ein Lachen, das ihn beruhigte und ihm half zu reden über die schwierigen Probleme im Zusammenhang mit seiner Nierenversagen.
Wir wissen nicht alles über alles in der Medizin, trotz unserer randomisierten kontrollierten klinischen Studien und unserer modernen Pharmakopie. Zu den Dingen, die wir nicht kennen, gehören die Auswirkungen von Beziehung, Optimismus, Mitgefühl und Berührung auf den Verlauf chronischer Krankheiten. Das uralte Handauflegen mag wichtiger sein, als wir uns vorstellen, wie Patienten ihren Körper und ihre Krankheiten erleben.
Also, hier ist Homans Zeichen. Zumindest ist es kostenlos.
