Dr. David Healy ist ein international renommierter Psychiater, Psychopharmakologe, Wissenschaftler und Autor. Er ist Professor für Psychiatrie in Wales und ehemaliger Sekretär der British Association for Psychopharmacology. Er ist Autor von mehr als 150 begutachteten Artikeln und 20 Büchern, darunter The Antidepressive Era und The Creation of Psychopharmacology von der Harvard University Press; Lass sie Prozac von der New York University Press essen ; Manie: Eine kurze Geschichte der bipolaren Störung von der Johns Hopkins University Press; und zuletzt Pharmageddon von der University of California Press. Er war verantwortlich für die Vorlage des Schlüsseldokuments, das zu der erfolgreichen Betrugshandlung des New Yorker Staates gegen GlaxoSmithKline führte, ein Schlüsselelement im jüngsten Verfahren des Justizministeriums gegen den Drogenhersteller.
David, danke, dass du ein paar Fragen zu deiner neuesten Arbeit beantwortet hast. Mit einem Team von anderen medizinischen Spezialisten haben Sie kürzlich eine neue Website, RxISK , auf den Markt gebracht , die Ärzten und Patienten eine Fülle von benutzerfreundlichen Informationen rund um das Thema Medikament zur Verfügung stellt. Was unterscheidet RxISK von anderen Websites, die medizinische Informationen auflisten, und was waren Ihre Ziele bei der Einführung?
Chris, wir versuchen, viel bessere Beschreibungen drogenbedingter Nebenwirkungen zu liefern, unter anderem indem wir Patienten und Ärzte dazu bringen, als Teams zu arbeiten, und eine Reihe von Kausalitätsalgorithmen verwenden, die helfen festzustellen, wann eine Verbindung zwischen einer Behandlung und einem Problem besteht .
Andere Websites, die medizinische Informationen zur Verfügung stellen, bieten in der Regel zwei Möglichkeiten: Entweder fassen sie klinische Studien zusammen, von denen die meisten "Ghostwritten" sind und die vollständigen Daten nicht verfügbar sind, oder sie listen nachteilige Ereignisdaten von Agenturen wie der FDA auf zunehmend als anekdotisch angesehen. Regulierer und Wissenschaftler haben mittlerweile eine Erfolgsbilanz bei der Anerkennung von signifikanten Gefahren bei Drogen, die 10-20 Jahre nachdem Patienten und andere die Aufmerksamkeit auf sie gelenkt haben. Der Grund dafür ist, dass Agenturen wie die FDA die Berichterstattung über unerwünschte Ereignisse reduziert haben.
Ich erwarte, dass wir Berichte von Leuten wie Ihnen und Ihren Lesern bekommen, in denen ein neues Problem mit einem neuen Medikament aufgezeigt wird, das sich aufhellt, wenn das Medikament gestoppt wird und vielleicht wieder auftaucht, wenn es neu gestartet wird. Firmen und Akademiker werden dann blauen Mord schreien – das ist nur anekdotisch.
Meine Antwort wird sein, zu fragen, ob dieser Bericht mehr oder weniger wahrscheinlich korrekt ist als Daten von klinischen Studien, die von Unternehmen durchgeführt werden, deren Daten versteckt sind und in denen die Patienten manchmal gar nicht existieren. Selbst wenn die Daten zweifelsfrei belegen, dass die Droge das Problem verursacht, werden sich die Wissenschaftler leider immer noch aufstellen, um zu leugnen, dass die Droge dies verursachen könnte.
Sie haben in Ihrem Blog geschrieben, dass "evidenzbasierte Medizin und randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) uns helfen sollen, die pharmazeutische Industrie zu kontrollieren". Doch "RCTs sind einfach nicht die Antwort, um Ursache und Wirkung zu bestimmen", fahren Sie fort sagen, weil sie "eher ein Problem verbergen, als Antidepressiva induzierte Suizidalität". Als einer der ersten Forscher, die Aufmerksamkeit auf die jetzt publizierten Selbstmord-induzierenden Nebenwirkungen vieler Antidepressiva lenken, sind Sie eindeutig in der Lage zu antworten: Wie verstecken RCTs tatsächlich solche Informationen?
Es gibt einige Möglichkeiten, wie RCTs Effekte verbergen können. Erstens ermutigt der Prozess niemanden dazu, bestimmte Dinge, die bei einem Medikament passieren, genau zu betrachten – der Fokus liegt stattdessen auf der Gruppe und den durchschnittlichen Auswirkungen. Das gilt für alle Versuche. In Unternehmen Studien gibt es spezifische Probleme wie Miscoding, wo Suizidalität wird "Übelkeit" oder "emotionale Labilität" oder sogar "Behandlung Nicht-Ansprechbarkeit." Es gibt auch das Problem der Fehllokalisierung-Patienten auf Placebo am Ende gegeben Probleme, die sie nie hatten – und von nicht vorhandenen Patienten, die natürlich keine unerwünschten Ereignisse haben.
Darüber hinaus gibt es raffiniertere Tricks, die Unternehmen spielen können und tun – wie zum Beispiel die Behauptung, dass erhöhte Raten eines Problems bei einem Medikament nicht wirklich ein Beweis für einen Anstieg der Raten sind, wenn die Daten nicht statistisch signifikant sind. Auf diese Weise haben Unternehmen viel mehr Herzinfarkte auf Vioxx und Avandia oder Selbstmordgedanken auf SSRIs als versteckt durch Fehlkodierung oder Fehlortung versteckt.
Ist das nicht gleichbedeutend mit Betrug? Ich bin für alle klinischen Studien – wenn richtig gemacht, würden sie uns nicht die richtige Antwort geben?
Eigentlich nein, wenn es um unerwünschte Ereignisse geht, bekommen Versuche fast nie die richtige Antwort.
Nehmen wir in einer Studie an, dass wir 3.000 depressive Patienten auf Paxil haben, die 10 selbstmörderische Handlungen und 1.750 auf Placebo hatten, die 0 selbstmörderische Handlungen hatten. Paxil verursacht hier eindeutig Selbstmordgedanken. Nehmen wir nun 200 Paxil-Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung, die 30 selbstmörderische Handlungen haben, und 200 Patienten mit depressiver Persönlichkeitsstörung, die 25 selbstmörderische Handlungen haben – das ist wiederum eine erhöhte Rate von selbstmörderischen Handlungen auf Paxil. Aber fügen Sie diese beiden Erhöhungen zusammen und Sie am Ende mit einer reduzierten Rate von suizidalen Handlungen auf der SSRI im Vergleich zu Placebo-40 selbstmörderischen Handlungen in 3.200 Patienten ist weniger als 25 in 1.950.
Hey Presto-Problem ist weg. Genau das Gleiche kann in jeder klinischen Studie passieren, in der wir den Zustand, den wir behandeln, nicht vollständig verstehen – was ehrlich gesagt die meisten Bedingungen von Rückenschmerzen über Diabetes bis hin zu Psychosen sind. Wir mischen Patienten, die oberflächlich gleich aussehen, aber tatsächlich unterschiedliche Bedingungen haben.
Das ist nur ein Trick, den niemand erwähnt – ich habe noch mehr auf davidhealy.org veröffentlicht.
Gibt es eine Möglichkeit, solche Tricks und Maskierungsprobleme zu überwinden?
Ja, tatsächlich, da ist es. Eine Möglichkeit besteht darin, Versuche an gesunden Freiwilligen durchzuführen – das sind die echten Arzneimittelstudien. Unternehmen tun dies, veröffentlichen sie aber nur selten. Es gibt kein Register dieser Studien und keine Daten werden zur Verfügung gestellt, obwohl es keine Frage der klinischen Vertraulichkeit gibt. Angesichts der Tatsache, dass uns diese Studien so viel erzählen – 10 Jahre bevor Zoloft auf den Markt kam, haben sie zum Beispiel angegeben, dass die Droge gesunde Freiwillige selbstmordgefährdet gemacht hat – es ist ein großer Skandal, dass diese Daten besonders begraben sind.
Sich gegen Studien auszusprechen, wird dich natürlich nicht populär machen.
Das tut es sicherlich nicht. Aber die schmerzlichste Sache von allem ist, dass es mich mit fast jedem, der ein natürlicher Verbündeter sein sollte , in Konflikt bringt: diejenigen, die sich der evidenzbasierten Medizin verschrieben haben, von denen einige mit dem übereinstimmen, was gesagt wird, oder die sogar behaupten, dass ich es bin Sie sagen nichts Neues, aber sie wollen wirklich nicht, dass RCTs in der Öffentlichkeit befragt werden und unangenehm wütend werden können, wenn sie es sind.
Besteht die Möglichkeit, dass RxISK Daten aus anderen Ländern darstellt, um eine wirklich globale Perspektive auf Nebenwirkungen von Medikamenten zu schaffen?
Absolut- RxISK wird Daten von jedem Land unter der Sonne haben und wird auch die Daten nach Lokalität aufschlüsseln, so werden zum Beispiel Leute in Chicago sehen können, welche Nebenwirkungen über welche Droge in ihrem Gebiet berichtet werden. Dies könnte für Journalisten interessant sein, die lokale Geschichten wollen – wenn in diesem Fall ein großes Stadtgebiet als lokal bezeichnet werden kann.
Sie werden auch in der Lage sein, Ihre Nebenwirkung über die Zeit hinweg zu verfolgen – wie häufig es wird, wo es am häufigsten gemeldet wird, wer es bekommt – Männer, Frauen, Jung, Alt usw. Angesichts des Beitrags von Hunderttausenden von Menschen, die diesen folgen Dinge, erwarte ich die Visualisierung beteiligt Forscher werden kommen mit guten Ideen über was könnte tatsächlich passieren.
RxISK verzahnt sich mit – in der Tat, ist eine praktische Erweiterung der – Argument Ihres letzten Buches Pharmageddon, dass Medizin seit den 1950er Jahren zunehmend "Pharmazie" – orientiert an heftigen Marketing-Kampagnen, die Cherry-Pick-Daten, overhyph den Gesamtnutzen von Drogen und maskieren ihre sehr realen Gefahren. Dies ist offensichtlich ein zeitgemäßes Argument in den Staaten, mit der Entscheidung des Obersten Gerichtshofs zum Affordable Care Act und der Debatte darüber, wie die Kosten gesenkt werden können, ohne die Versorgung zu beeinträchtigen. Was (über Ihre neue Website hinaus) sind einige Ihrer Empfehlungen für die Reform des Gesundheitswesens und die Verbesserung der Arzneimittelsicherheit?
Nun, die Website ist ein Bottom-up-Ansatz, ein Ansatz der Weisheit der Massen oder Bidet.
Es gibt auch Top-Down- oder Duschansätze, die helfen könnten. Unsere derzeitigen Probleme sind tragischerweise, im eigentlichen Sinne dieses Wortes, von einem System, das wir vor 50 Jahren nach der Contergan-Katastrophe eingeführt haben, um zu verhindern, dass sich ein solches Problem erneut ereignet.
Das System besteht aus drei Komponenten: dem Patentstatus von Arzneimitteln; der verschreibungspflichtige Status von Drogen; und das Problem, die Wirksamkeit durch kontrollierte Studien nachzuweisen. Alle müssen überprüft werden, um festzustellen, ob eine Optimierung des Systems zu besseren Ergebnissen führen könnte als jetzt.
Trotz der jüngsten Versuche des Kongresses, mehr Transparenz über pharmazeutische Entscheidungen zu schaffen, wie zum Beispiel Sen. Chuck Grassleys Sunshine Act, sind Sie in dem Buch eindeutig skeptisch, dass sie als Reformen viel Erfolg hatten. Ein Teil des Problems ist eindeutig die Abhängigkeit der FDA von RCTs und die Vermutung, dass "es selbstverständlich ist, dass Daten nicht lügen". Was ist Ihrer Ansicht nach falsch mit der Art und Weise, wie die FDA Daten interpretiert?
Nun, lassen Sie uns ein Gedankenexperiment durchführen und Alkohol oder Nikotin als Antidepressiva auf den Markt bringen.
Um dies zu erreichen, müssen wir keine erledigten Leben zeigen oder Menschen, die an die Arbeit zurückkehren – wir müssen nur eine Veränderung der Punktzahl auf Bewertungsskalen zeigen, die sensibel auf die anxiolytische oder sedative Wirkung von Alkohol reagieren können.
Als nächstes müssen wir nur einige wenige Studien durchführen, in denen Alkohol auf unserer Bewertungsskala Plazebo schlägt. Wenn es in den meisten unserer Studien Placebo nicht schlägt, dann sind diese abgezinst und die FDA ist froh, dass wir das verbergen können.
In unseren Studien könnte Placebo 80-90% der Wirkung von Alkohol ausmachen, aber die FDA ist gut mit uns die Öffentlichkeit mit dem Eindruck, dass 100% der offensichtlichen Vorteile von Alkohol für Depressionen aus dem Alkohol stammen, ohne Beitrag von Placebo.
Noch besser, wir können unsere Studien auslagern. Sagen wir in unserer Schlüsselstudie, dass Alkohol in 30 US-Zentren nicht besser ist als Placebo, aber in 2 mexikanischen Zentren dramatisch besser ist als Placebo. Wenn es also zu der Mischung hinzugefügt wird, übertrifft Alkohol geringfügig Placebo. Die FDA lässt uns dies tun und der veröffentlichte Artikel wird nicht erwähnen, dass Alkohol nur in Mexiko funktioniert.
Was ist mit Nebenwirkungen – könnte die FDA mehr zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit tun?
Die FDA könnte nichts Schlimmeres tun. Unsere Alkoholstudien müssen nur sechs bis acht Wochen dauern, und wie die meisten von uns wissen, tauchen in einem Zeitraum von sechs bis acht Wochen nur wenige Probleme auf, die man von Alkohol erwarten könnte.
Wenn es in unserer Studie einen Hinweis auf Leberprobleme gibt, werden die FDA und die Wissenschaft dies wahrscheinlich der Depression zuordnen, für die die Person behandelt wird. Auch wenn die gesamte medizinische Literatur bis zu diesem Zeitpunkt nicht den geringsten Beweis dafür hat, dass Depressionen Leberfunktionsstörungen verursachen, haben Unternehmen innerhalb weniger Wochen die Möglichkeit, einen signifikanten Anteil der Ärzteschaft davon zu überzeugen, dass Depressionen Leberfunktionsstörungen verursachen.
Etwas anderes, was unter Sicherheitsgesichtspunkten außergewöhnlich ist, ist folgendes: Mehrere Unternehmen können Patente auf Whisky, Gin, Brandy, Wein oder Portwein beantragen oder sogar irischen Whiskey von schottischem Scotch unterscheiden. Ihr kombiniertes Marketing kann Ärzte dazu ermutigen, Patienten Kombinationen von Whisky, Gin, Brandy und Portwein zu verabreichen und ihre Patienten für längere oder unbestimmte Zeit an diesen Kombinationen zu halten.
Wenn Sie oder ich die Macht haben, die Pharma hat, wären wir in der Lage, unabhängige Richtlinien zu bekommen, um Alkohol für Depressionen zu unterstützen, so dass es fast obligatorisch für Ärzte ist, es zu benutzen.
Wo sind die AMA und APA in all dem?
Hier werden die Dinge komisch. Der Hauptunterschied zwischen Alkohol und Lexapro oder Abilify liegt in einer merkwürdigen Umkehrung des Fremden-Nachbar-Phänomens. Eher dumm, wir sind argwöhnisch gegenüber Fremden, aber mit Nachbarn zufrieden, auch wenn wir am ehesten von Nachbarn oder Verwandten geschädigt werden.
Jetzt sollte Alkohol der vertraute Nachbar sein und SSRI der gefährliche Fremde. Aber wir behandeln Alkohol als gefährliche Fremde, indem wir ein Glas Wein aus den Händen einer schwangeren Frau reißen, während wir SSRIs als etwas betrachten, das nur Gutes bewirken kann, obwohl diese Medikamente verschreibungspflichtig sind, gerade weil wir allen Grund haben zu denken, dass sie riskanter als Alkohol sein werden – was wir im Grunde immer noch glücklich sind, die Leute für sich selbst sorgen zu lassen.
Ärzte, sehen Sie, bieten einen Risiko-Geldwäsche-Service für Unternehmen. In der Tat ist die Bereitstellung von Medikamenten durch Ärzte eine Möglichkeit, signifikante Gefahren wie Leberversagen oder Lungenkrebs im Durchschnitt für 10 bis 15 Jahren von dem Zeitpunkt an Menschen zu verbergen, berichten sie zuerst, und behaupten, dass ihre Leberversagen oder Lunge Krebs stammt von der Behandlung.
In der Tat, selbst wenn die FDA eine Black Box Warnung vor Alkohol oder Nikotin setzt, werden die meisten Ärzte immer noch leugnen, dass dieses Risiko eintritt.
In Pharmageddon schildern Sie überzeugend das Dilemma, mit dem Allgemeinmediziner und Psychiater heute konfrontiert sind, angesichts der vielen Ziele, die sie bekommen, und der Richtlinien, die sie befolgen müssen, um schnell, effektiv und sicher auf die Bedürfnisse der Patienten zu reagieren. Ich weiß nicht, wie genau Sie die Diskussionen in Großbritannien und den USA über DSM-5 und ICD-11 verfolgen, die offensichtlich für die Festlegung künftiger Behandlungsmuster und -ziele von zentraler Bedeutung sein werden, aber wie können Pflegekräfte Ihrer Meinung nach dieses Dilemma umgehen? , verringern Sie es sogar in ihrer Arbeit?
Ich denke, DSM-5 und ICD-11 sind nicht das Herzstück des Problems. Ein Grund dafür ist, dass die Schlüsselprobleme nicht nur für die psychische Gesundheit, sondern für die gesamte Medizin gelten. DSM-5 ist ein Beispiel für eine Messtechnologie, wie DXA-Scans oder Peak-Flow-Meter, die Probleme für Ärzte erzeugt, auf die ein Medikament eine Antwort wird.
Das tiefere Problem ist, wie ich oben erwähnt habe, die Kombination von Produktpatenten, verschreibungspflichtigen Status und die Verwendung von klinischen Studien als Mittel zur Bestimmung der Wirksamkeit – insbesondere wenn die Daten aus diesen Studien nicht zur Verfügung gestellt werden. Dies schafft ein perfektes Produkt für Unternehmen, mit einem perfekten Konsument (Ärzte) und dem perfekten Rohstoff (Versuche), die die Industrie manipulieren kann, was immer sie wollen. Alles zusammen ergibt den perfekten Markt oder die perfekte Perversion eines Marktes, abhängig von Ihrem Standpunkt.
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