Hawaiian Luaus, Leis und … End-of-Life Care?

Weiße Sandstrände und süß duftende Leis sind die tropischen Bilder, die die meisten Menschen von Hawaii heraufbeschwören. Jetzt ist es vorstellbar, dass der Aloha-Staat dazu beitragen wird, den gordischen Knoten der Gesundheitsprobleme am Ende des Lebens zu entwirren.

Wir kennen die Statistik: Die meisten Amerikaner sterben in Krankenhäusern, obwohl die meisten lieber zu Hause sterben; fast 1 von 3 Medicare-Dollars werden in den letzten sechs Monaten des Lebens ausgegeben, viel davon ohne bedeutenden Überlebensvorteil; und die Hospizversorgung bleibt trotz einer zunehmenden Anzahl von Studien ungenutzt, was darauf hindeutet, dass sie das Leben verlängert und die Lebensqualität verbessert.

Wie das Institute of Medicine kürzlich feststellte, ist die Betreuung am Lebensende in diesem Land weitgehend gebrochen und muss dringend überarbeitet werden. Eine gähnende Lücke existiert. Von Ärzten wird erwartet, dass sie Kommunikationsexperten am Ende ihrer Lebenszeit sind, aber sie sind nicht Bestandteil ihrer medizinischen Ausbildung.

Auf der Suche nach einer Lösung stimmte eine beispiellose Koalition von Mitbewerbern – große Krankenhäuser, Pflegeheime, Hospize und Versicherer auf Hawaii – einem dreijährigen Projekt zu, das die Kultur der Pflege am Lebensende im Bundesstaat verändern sollte. Sie machten es zu einer Priorität für Patienten, Familien und Kliniker, Gespräche über die Pflege am Ende des Lebens zu führen, bevor sie krank wurden. Es gab eine allgemeine Anerkennung in der medizinischen Gemeinschaft von Hawaii, dass die Wünsche der Patienten nicht beachtet und respektiert wurden. Die meisten befragten Patienten in diesem Bundesstaat zogen es vor, außerhalb von Krankenhäusern und bequem zu sterben, aber die meisten starben in Einrichtungen des Gesundheitswesens, die oft an Maschinen angeschlossen waren und Schmerzen hatten.

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Infolgedessen einigten sich die großen Gesundheitsorganisationen darauf, ihre Ressourcen von einer aggressiven Pflege am Ende des Lebens hin zu intensiven Gesprächen über die Vorsorgemaßnahmen zu verlagern.

Die gemeinnützige Hawaii Medical Service Association, ein Blue Cross- und Blue Shield-Gesundheitsplan, schult nun Hunderte von Klinikern im ganzen Bundesstaat, um diese Gespräche mit Patienten und Familien zu führen, und viele sind zu wahren Kommunikatoren geworden. Ärzte, Krankenschwestern, Sozialarbeiter und Seelsorger werden langsamer und fragen die Patienten: Was für Dinge sind dir wichtig in deinem Leben? Wenn Sie nicht in der Lage sind, die Aktivitäten, die Sie genießen, zu tun, gibt es irgendwelche medizinischen Behandlungen, die zu viel wären? Welche Ängste haben Sie, wenn Sie krank werden oder medizinische Versorgung erhalten? Haben Sie irgendwelche Überzeugungen, die Sie leiten, wenn Sie medizinische Entscheidungen treffen?

In Hawaii werden Videoanleitungen verwendet, um die Menschen über ihre medizinischen Möglichkeiten am Ende des Lebens aufzuklären und welche Fragen sie stellen müssen, damit sie ihre eigenen Entscheidungen im Gesundheitswesen treffen können. Die Videos wurden in alle wichtigen Sprachen des Landes übersetzt, darunter Chinesisch, Japanisch, Illocano und Tagalog.

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Pionierarbeit wird auch geleistet, um schwerkranken Patienten eine so genannte unterstützende Versorgung zu bieten, bei der Patienten lebensverlängernde Interventionen und Hospizversorgung erhalten. In den meisten Teilen des Landes bedeutet die Nutzung Ihres Hospizvorteils oft den Verzicht auf Behandlungen mit kurativer Absicht. Bemerkenswert ist, dass die Versicherer zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass die Kosten für die Leistungserbringung von den Krankenkassen erstattet werden und der Patient somit wirklich in den Mittelpunkt der Versorgung gestellt wird.

Während eines Besuchs auf Hawaii interviewte ich einen Arzt aus einem Pflegeheim, der kürzlich einen 89-jährigen Großvater aufgenommen hatte, der sechs Mal in diesem Jahr aus dem Pflegeheim ins Krankenhaus und wieder zurück gezogen worden war. Bei seiner letzten Rückkehr ins Pflegeheim begann der Arzt ein Gespräch mit ihm und zeigte eines der Unterrichtsvideos auf Japanisch, der Muttersprache des Patienten. Nach der Betrachtung des Videos sagte der Patient: "Dies ist das erste Mal, dass mich jemand gefragt hat, was ich will." Im Alter von 89 Jahren, mit vielen medizinischen Entscheidungen, die noch zu treffen waren, übernahm er schließlich die Kontrolle über seine medizinische Versorgung.

Zehntausende von Patienten in Hawaii nehmen ihre Gesundheitsversorgung zurück. Eines der ersten Krankenhäuser, das Anstrengungen zur Umgestaltung der Pflege am Lebensende unternahm, war das Hilo (Hawaii) Medical Center, das in einem Gebiet liegt, in dem etwa ein Fünftel der Bevölkerung unterhalb der Armutsgrenze lebt. In nur 18 Monaten hat das Krankenhaus die Dokumentation der Pflegewünsche seiner kranken Patienten verdoppelt und die Zahl der Todesfälle im Krankenhaus um 30 Prozent gesenkt.

Wenn ein ressourcenarmes Gebiet einen Weg finden kann, die Versorgung mit Patientenentscheidungen in Einklang zu bringen, warum können wir nicht den Rest von uns? Wir haben kürzlich den fünften Jahrestag des Affordable Care Act gefeiert. Weil viele ihrer Versprechen für patientenzentrierte Versorgung schwer zu verstehen sind, brauchen wir innovative Lösungen, um alte Denkweisen abzuschütteln. Manchmal sind alte Lösungen jedoch besser. Lassen Sie uns Ärzte ermutigen – und Anreize dafür schaffen, dass sie langsamer werden als früher und ihren Patienten wirklich zuhören.

Angelo E. Volandes, MD, MPH ist Fakultät an der Harvard Medical School und Massachusetts General Hospital. Sein erstes Buch, The Conversation: Ein revolutionärer Plan für die Pflege des Lebensende, wurde gerade von Bloomsbury Press veröffentlicht. Eine frühere Version dieses Essays erschien in Modern Healthcare.