Was Politiker nicht über Versicherungs-Kaution verstehen

Letzte Woche habe ich vor dem House Oversight Committee über die "Risiko-Korridore" in den (ObamaCare) Austauschen ausgesagt. Republikaner behaupten, dass dies ein Gerät ist, um die Versicherungsgesellschaften zu retten. Die Demokraten behaupteten in der ungewöhnlichen Position, die Versicherungsgesellschaften zu verteidigen, tatsächlich, dass die Regierung deswegen einen "Profit" machen würde. Ich war in der unangenehmen Situation, mit keiner der beiden Seiten völlig einverstanden zu sein.

Das Affordable Care Act schafft einen neuen Markt für Krankenversicherungen (die Börse). Aber aufgrund der großen Unsicherheit darüber, was Käufer auf den Markt kommen und wer welches Produkt kaufen wird, schafft das Gesetz drei Fahrzeuge, um das Risiko von Versicherungsunternehmen zu reduzieren. Die Risikoadjustierung , eine dauerhafte Eigenschaft des Austauschs, verteilt Geld zwischen den teilnehmenden Versicherern, abhängig vom Gesundheitszustand der Teilnehmer. Das heißt, Pläne mit gesünderen Anwärtern werden "besteuert" und Pläne mit kränkeren Anwärtern werden "subventioniert". Die Rückversicherung ermöglicht Versicherern, sich gegen die Möglichkeit abzusichern, einen sehr kostspieligen Patienten einzuschreiben. Dieses Programm dauert nur drei Jahre, und die Mittel stammen aus einer Bewertung aller in diesem Land verkauften Nicht-Grandfather-Krankenversicherungen. Diese beiden Programme sind beide defizitneutral in dem Sinne, dass die Abflüsse gleich sind. Siehe die Erläuterungen von Greg Scandlen und John R. Graham und die folgende Übersichtstabelle.

Das dritte Vehikel ist der Risikokorridor , der grundsätzlich die Mittel von profitablen Versicherern auf unrentable umverteilt. Im Gegensatz zu den ersten beiden Fahrzeugen ist diese Anpassung jedoch nicht umsatzneutral. Wenn sich der gesamte Markt als unrentabel erweist, tritt die Bundesregierung ein, um einen Teil der Verluste zu subventionieren. Tatsächlich besteht hier – zumindest für die nächsten drei Jahre – möglicherweise eine unbeschränkte Steuerpflicht.

Übrigens, wussten Sie, dass es im Medicare Part D-Programm einen ähnlichen Risikokorridor gibt – einen, der nie untergegangen ist? Und da die Versicherer auf diesem Markt insgesamt profitabel sind, erzielt die Bundesregierung tatsächlich einen jährlichen Gewinn aus dem Risikokorridor nach Teil D. Im Wesentlichen zahlen Senioren zu viel für Drogen und die Bundesregierung kassiert die Überzahlungen. (Wir werden diesen Skandal für einen weiteren Tag retten.)

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(Quelle: Kaiser Familienstiftung)

Wie funktionieren die Risikokorridore? Versicherer in den Börsen werden auf folgende Weise für ihre Verluste subventioniert. Wenn die medizinischen Kosten für einen Plan mehr als 103 Prozent seiner Zielkosten betragen, erhält der Plan einen Zuschuss in Höhe von 50 Prozent seiner Verluste zwischen 103 und 108 Prozent des Zielwerts. Bei Kosten über 108 Prozent des Zielwerts wird die Subvention des Plans 80 Prozent der Verluste wiedergutmachen. Umgekehrt werden die Versicherer mit unerwarteten Gewinnen besteuert. Außerdem sind die Steuerschwellen Spiegelbild der Subventionsschwellen. So gibt es eine Steuer von 50 Prozent auf die Gewinne für Pläne mit Kosten unter 103 Prozent und 108 Prozent der Zielkosten usw. (siehe untere Tabelle).

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(Quelle: Faktenblatt der American Academy of Actuaries)

Warum die Risikokorridore eine potenzielle Belastung für die Steuerzahler darstellen . Es gibt eine Reihe von Gründen, warum der einzelne Markt für Versicherer ein kränkerer und kostspieligerer Pool werden könnte. In dem Maße, in dem dies geschieht, müssen sie ihre Prämien erhöhen. Aber höhere Prämien entmutigen die gesunden und marginal Kranken vom Kauf. Da mehr von diesen die Deckung ablehnen, muss die Prämie wieder erhöht werden. Wir könnten eine "Todesspirale" bekommen, in der die Prämien so hoch gehen, dass niemand es sich leisten kann. Oder die Prämien können durch einen stetigen Strom von Subventionen von den Steuerzahlern niedrig gehalten werden.

Hier ist ein Problem: Die Risikopools des Bundes (ObamaCare) werden bald ihre Türen schließen und ihre Teilnehmer an die staatlichen Börsen schicken. Dies ist das Programm, das es Menschen erlaubt, die "nicht versicherbar" sind, eine Versicherung für dieselbe gesunde Prämie zu kaufen. Alle staatlichen Risikopools planen, dasselbe zu tun. Diese Risikopools gaben Milliarden von Dollar aus, um die Versicherung für Patienten mit hohen Kosten zu subventionieren. Jetzt müssen diese Subventionen implizit von den Plänen des Privatsektors getragen werden, und zwar durch höhere Prämien für alle anderen.

Zu allem Überfluss bereiten die Städte und Gemeinden im ganzen Land, die keine Gesundheitsversorgung haben, ihre Rentner an die Börse und verstaatlichen die Kosten. Da Rentner überdurchschnittlich alt sind, haben sie überdurchschnittlich hohe Kosten. Die Stadt Detroit zum Beispiel plant, die Kosten von 10.000 Rentnern an der Michigan-Börse zu entladen. Viele private Arbeitgeber sind der gleichen Versuchung ausgesetzt.

Dann gibt es die "Job-Lock" -Mitarbeiter – Leute, die nur für eine Krankenversicherung arbeiten, weil sie auf dem individuellen Markt nicht versicherbar sind. Unter ObamaCare wird ihr Anreiz sein, ihre Jobs zu verlassen und zum Austausch zu gehen.

Um diese Belastung zu erhöhen, hat die Obama-Administration entschieden, dass Krankenhäuser, AIDS-Kliniken und andere Anbieter in der Lage sein werden, nicht versicherte Patienten an der Börse anzumelden und Prämien für sie zu bezahlen, um eine private Versicherung zur Bezahlung der Rechnungen zu erhalten.

Fazit: Viele teure Patienten werden sich über den Austausch anmelden, wodurch die Gesamtkosten für die teilnehmenden Pläne viel höher ausfallen.

Wo sind wir jetzt ? Nach einem Monat gibt es Anzeichen dafür, dass die Preise der Versicherer deutlich falsch sind. Da es so schwer ist, sich an den Austauschprogrammen von ObamaCare zu beteiligen, haben nur die hartnäckigsten Personen (dh diejenigen, die die höchsten medizinischen Ansprüche erwarten) stundenlang auf der Website surfen, um sich anzumelden. Laut einem HHS-Bericht von denjenigen, die Pläne von Oktober bis Dezember ausgewählt haben, ist nur ein Viertel im Alter zwischen 18 und 34, während ein Drittel zwischen 55 und 64 ist; 55 Prozent sind zwischen 45 und 54 Jahre alt. Priority Health, ein Michigan Versicherer, berichtet, dass das Durchschnittsalter der neuen Bewerber 51 ist, gegenüber 41 auf dem vorherigen Einzelmarkt.

Es sieht ganz danach aus, als wäre das Abenteuer sehr teuer. Bis 2015 werden die Versicherer die Bundesregierung voraussichtlich um Risiko-Korridor-Zuschüsse bitten. Die Verwaltung hat diesbezüglich keine Flexibilität. Es wäre jedoch ein Fehler, der Versicherungsbranche Vorwürfe zu machen. Es wäre unvernünftig zu erwarten, dass sie bei ObamaCare Geld verlieren.

Das Argument der Demokraten . In seiner ursprünglichen Analyse ging das Congressional Budget Office (CBO) davon aus, dass die Risiko-Korridore haushaltsneutral sein würden (siehe Seite 10 und 39 dieser Analyse). In jüngerer Zeit schätzt der CBO, dass die Risiko-Korridore einen 10-Jahres-Gewinn für die Bundesregierung von 8 Milliarden Dollar generieren könnten – basierend auf den Erfahrungen des Part-D-Programms. In der Anhörung haben die Demokraten diese Einschätzung genutzt, um zu argumentieren, dass die Risikokorridore den Steuerzahler keinen Cent kosten. Ein anderer Zeuge, Professor Tim Jost von der Washington und Lee Law School, argumentierte, dass die Existenz der Risikokorridore das Risiko und damit die Prämien im Tauschgeschäft verringere. Niedrigere Prämien wiederum bedeuten weniger Ausgaben für die Steuergutschriften, die die Versicherung an den Börsen subventionieren. Aber sehen Sie auch die Widerlegung des ehemaligen Amtsträgers der Bush-Administration, Doug Badger.

Die Schätzungen des CBO basierten jedoch nicht auf aktuellen Daten darüber, wer sich einschreibt. Es scheint sehr unwahrscheinlich, dass die Korridore für die Steuerzahler profitabel sind.

Das Argument der Republikaner . Die Republikaner nennen die Risikokorridore eine potenzielle Rettung der Versicherungsgesellschaften. Die Industrieprobleme sind jedoch keine Probleme ihrer Wahl. Und es scheint, dass sich die Lage aufgrund zusätzlicher außergesetzlicher Entscheidungen der Obama-Regierung verschlechtern könnte, einschließlich der jüngsten potenziellen Entscheidung, die Annullierung von Versicherungen um weitere drei Jahre zu verschieben:

Die Verlängerung der ObamaCare-Ausnahmeregelung könnte kurz vor den Zwischenwahlen 2014 eine neue Welle von politischen Absagen verhindern. Aber wie andere politisch motivierte Verzögerungen und Ausnahmen könnte ein solcher Schritt die fragilen Finanzen der Börse untergraben.

Aetna sagte am Donnerstag, dass es erwartet, dass er Geld für ObamaCare Exchange Pläne verlieren wird. Zu Beginn der Woche beschuldigte Humana (HUM) den 11-stündigen "Halten Sie Ihren Plan" -Schalter des Präsidenten dafür, dass die Teilnahme an den Austauschprogrammen älter als erwartet wurde.

Amerikaner, die unter ihren alten Plänen weniger bezahlen als über ObamaCare, sind vermutlich wohler, während die Börsen die älteren, kränkeren Patienten bekommen, die Geld sparen. Ein älterer, kränkerer Risikopool wird höhere Kosten für die Versicherer bedeuten. (Tagesgeschäft des Anlegers)

Eine bessere Lösung . Wharton Schulgesundheitsökonom Mark Pauly und seine Kollegen haben den einzelnen Markt sehr genau studiert und festgestellt, dass trotz so viel negativer Rhetorik in der öffentlichen Politik ein Markt funktioniert und einigermaßen gut funktioniert hat. Trotz der wiederholten Erwähnung von Präsident Obamas Versicherungspolicen, die Ihre Deckung abbrechen, nachdem Sie krank geworden sind, ist diese Praxis seit fast 20 Jahren illegal und in den meisten Staaten schon lange davor verboten. Und trotz wiederholter Verweise auf Personen, die wegen einer Vorerkrankung keine Deckung erhalten haben, schätzt man, dass nur 1 Prozent der Bevölkerung dieses Problem persistent hat. (Denken Sie daran: Nur 107.000 Menschen haben sich in den bestehenden Risikopool der Bundesregierung eingeschrieben – aus einer Bevölkerung von mehr als 300 Millionen Menschen!) Maximal liegt Pauly bei 4% der Bevölkerung.

Also haben wir mit einem Markt begonnen, der für 96 bis 99 Prozent derjenigen, die ihn betraten, gut funktionierte und funktionierte. Wir haben diesen Markt komplett zerstört – angeblich um den wenigen Menschen zu helfen, für die das nicht funktioniert hat. Wir vermuten, dass die Mitglieder beider Parteien nach der nächsten Wahl eine größere Rückkehr zur Normalität wünschen. Wie kann das funktionieren?

Es gibt ein Prinzip, das niemals verletzt werden darf. Ein Versicherungspool sollte niemals seine Hochkostenpatienten in einen anderen Pool entlassen. Angenommen, eine Person zahlt seit vielen Jahren Prämien an den Versicherer A; Dann wird er krank und wechselt zu Versicherer B. Ist es fair, A alle Prämienschecks auf die Bank zu legen und B zu zwingen, alle Arztrechnungen zu bezahlen? Natürlich nicht. Aber noch wichtiger, wenn wir das tun, werden wir alle oben erwähnten perversen Anreize schaffen – plus viele weitere, die wir hinzugefügt hätten, wenn die Zeit es erlaubt hätte.

Die Alternative ist, was wir "Gesundheitszustandsversicherung" nennen. Im obigen Beispiel würde die Person weiterhin die gleiche Prämie an B zahlen, die er an A gezahlt hat, und B würde einen zusätzlichen Betrag zahlen, um die Gesamtprämie auf ein Niveau zu bringen gleichbedeutend mit den erwarteten Kosten für die medizinische Versorgung des Einzelnen.

Vergleichen Sie diese Idee mit dem Medicare Advantage-Markt. Teilnehmer erhalten alle die gleichen Prämien, aber wenn ein Senior einen MA-Plan eingibt, leistet Medicare eine zusätzliche Zahlung, damit der gezahlte Gesamtbetrag die tatsächlichen erwarteten Kosten widerspiegelt, die der Senior in den Plan einbringt. Aufgrund dieses Systems laufen die MA-Pläne nicht vor den Kranken weg. Tatsächlich gibt es spezielle Bedarfspläne, die darauf spezialisiert sind, Studenten mit hohen Kosten anzulocken (etwa 60.000 $ pro Person im Durchschnitt).

Risikoanpassung in Medicare funktioniert jedoch nicht perfekt, und weil die Regierung das Verfahren durchführt, stört oft politischer Druck. Daher empfehlen wir eine Risikoanpassung innerhalb des Marktes und nicht durch ein externes Regierungsbüro. Bei diesem Ansatz müssten sich Versicherer A und Versicherer B untereinander auf einen angemessenen Verrechnungspreis einigen. Nur wenn sie sich nicht einigen konnten, würde das Problem einem Versicherungsbeauftragten überlassen bleiben.

[Cross-Posted in John Goodman's Health Policy Blog ]

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Für die entscheidende Alternative zu Obamacare, siehe das vielbeachtete Buch des unabhängigen Instituts: Unbezahlbar: Heilung der Gesundheitskrise , von John C. Goodman.