"Es ist wichtiger, den Patienten zu kennen, der die Krankheit hat, als die Krankheit, die der Patient hat." Das war wahr, als Hippokrates es vor 2500 Jahren sagte – und es bleibt auch heute wahr.
Leider kennen Ärzte ihre Patienten nicht mehr. Allgemeinmediziner sind überlastet, unterbezahlt und müssen in weniger als zehn Minuten Patienten in und aus dem Büro bringen. Spezialisten neigen dazu, den Test zu behandeln, nicht den Patienten, und verdienen ihren Lebensunterhalt mit Verfahren, die oft unnötig sind.
Wo auch immer ich um die Welt reise, finde ich das gleiche Problem – zu wenige Allgemeinmediziner, zu viele Spezialisten. Die Arzt-Patient-Beziehung hat ihre heilende Kraft verloren. Ärzte sind zu sehr damit beschäftigt, die falschen Dinge zu tun. Die Patienten wurden auf eine Reihe von Labortestergebnissen reduziert.
Medizinische Fehler sind viel zu häufig, weil jeder Spezialist sein eigenes Haustierorgan behandelt (oder eher überbehandelt). Niemand denkt an den gesamten Patienten, um einen globalen, integrierten, sicheren und effektiven Behandlungsplan zu organisieren.
Je weniger Zeit Ärzte mit Patienten sprechen, desto unnötiger, teurer und oft schädlicher sind die Tests und Behandlungen, die sie bestellen.
Wie wurde die Medizin so speziell beherrscht und welche Kräfte verhindern, dass die Primärversorgung ihre eigentliche zentrale Rolle übernimmt?
Alles begann mit dem Flexner-Bericht im Jahr 1910. Zuvor war die medizinische Ausbildung in den Vereinigten Staaten ein unorganisiertes Chaos, das Quacksalberei eher förderte als verhinderte. Selten hat ein Bericht so viel Einfluss gehabt. Zulassungsvoraussetzungen und Abschlussbedingungen wurden stringent. Die medizinische Ausbildung basierte mehr auf Wissenschaft als auf Anekdoten. Der Unterricht in der medizinischen Schule war standardisiert und qualitätskontrolliert. Mehr als die Hälfte der damals bestehenden medizinischen Fakultäten wurde geschlossen.
Die Flexner Reform der medizinischen Ausbildung führte zu so schnellen und dramatischen Verbesserungen, dass das neue US-Modell bald auf der ganzen Welt Einfluss nahm.
Aber es gab einen schwerwiegenden Fehler in dieser ansonsten wundervollen und grundlegenden medizinischen Reform – ein Makel, der die medizinische Ausbildung und Praxis in der ganzen Welt verfolgt und verzerrt.
Flexner stützte sein Idealmodell auf die medizinische Fakultät der Johns Hopkins University, damals und heute führend in der medizinischen Ausbildung. Hopkins war eine der ersten Universitäten in den USA und legte großen Wert auf die Spezialisierung der Abteilungen und die Forschungsproduktivität.
Die mächtigsten Abteilungen in jeder medizinischen Schule wurden diejenigen, die die meisten Forschungsdollar anziehen und die meisten klinischen Einnahmen erzeugen, indem sie hoch erstattete medizinische und chirurgische Verfahren durchführen. Der Unterricht und die Praxis der Grundversorgung wurden von den medizinischen Zentren immer zutiefst abgewertet, weil sie dies nicht tun.
Die Grundversorgung ist am besten bei der nicht glamourösen und finanziell unangemessenen Aufgabe, die Patienten gut zu behandeln. Die primäre Pflege ist am schlimmsten bei der Förderung von Prestige und Gewinn.
Wir haben zu viele Spezialisten und zu wenig Hausärzte, weil Spezialisten von medizinischen Einrichtungen sehr geschätzt werden, obwohl Hausärzte für eine gute Patientenversorgung wichtiger sind.
Fadi Munshi ist Direktor für postgraduierte medizinische Ausbildung bei der Saudi-Arabischen Kommission für Gesundheitsspezialitäten. Ich habe Dr. Munshi gebeten, das Ungleichgewicht in der medizinischen Ausbildung zu diskutieren und was dagegen getan werden kann.
Dr. Munshi schreibt: "Im Jahr 1961 war fast die Hälfte der US-Ärzte Allgemeinmediziner; 2014 war der Anteil auf ein Drittel gesunken.
Der extreme Mangel an Hausärzten auf der ganzen Welt erfordert eine Strategie, die den Bedarf jedes Landes an den Arbeitskräften berücksichtigt, nicht nur die Präferenzen seiner medizinischen Fakultäten und Ausbildungskliniken.
Die medizinische Ausbildung auf allen Ebenen ist auf die Ausbildung von Fachärzten ausgerichtet, nicht auf Hausärzte. Die meisten medizinischen Schulen konzentrieren sich auf Krankenhaus-basierte Ausbildung und Schüler-Tests rund um die verschiedenen Spezialitäten organisiert. Das Curriculum spielt eine wichtige Rolle bei der Verlagerung des Fokus auf spezialisierte Ausbildung in Krankenhäusern und abseits der in der Gemeinde durchgeführten Grundversorgung.
Auch das postgraduale Aufenthaltstraining wird immer subspezialisierter. In der Regel werden meine Endokrinologen, die 10 Jahre oder länger in der medizinischen Ausbildung waren, nur Patienten behandeln, die sehr spezifische und oft nebensächliche Schilddrüsenprobleme haben. Kein Wunder, dass wir die Schilddrüsenerkrankung zu sehr behandeln und so viele dringendere medizinische Probleme behandeln.
Verbessert die superspezialisierte Praxis die Gesundheit der Bevölkerung im Vergleich zur Grundversorgung? Oder ist ein Gesundheitssystem, das die medizinische Grundversorgung effektiver und effizienter auf die Bedürfnisse der Allgemeinheit ausgerichtet ist?
Kollektive Beweise aus mehreren Studien in verschiedenen Ländern zeigen, dass ein Schwerpunkt der primären Versorgung zu besseren präventiven Leistungen, leichterem Zugang und geringeren Kosten führt.
Das optimale Verhältnis von Hausärzten zu Fachärzten wurde nicht genau festgelegt, aber ein System, in dem mindestens 50-60% der Ärzte Hausärzte sind, hat wahrscheinlich bessere Gesundheitsergebnisse, weniger medizinische Fehler, niedrigere Kosten und höher Patientenzufriedenheit.
Das ist es, was die Patienten wollen und verdienen – leichter Zugang zur Gesundheitsversorgung; Zeit genug mit dem Arzt zu wissen, was vor sich geht und an Entscheidungen teilzunehmen; niedrigere Kosten und eine gut durch den Spezialitätenmix verteilte Belegschaft. Wenn die Gesundheitsfürsorge von der Facharztpraxis dominiert wird, werden Familien nicht regelmäßig von einem Hausarzt betreut und Behandlungen werden atomisiert. Dies stellt auch eine Belastung für Ärzte in der Sekundär- und Tertiärversorgung dar, die nicht ausreichend ausgebildete medizinische Grundversorgung leisten und die Gesamtkosten der Gesundheitsversorgung erheblich erhöhen.
Spezialisierte Praxis führt auch zu unzureichenden vorbeugenden Gesundheitsdiensten, späte Erkennung von Krankheiten und Schwierigkeiten bei der Bewältigung der üblichen chronischen Erkrankungen wie Fettleibigkeit, Diabetes, Bluthochdruck und Herzerkrankungen.
Ich bin der Meinung, dass die medizinische Grundausbildung und postgraduale Ausbildung besser auf die Bedürfnisse des Gesundheitswesens abgestimmt sein sollte und weniger auf die Präferenzen der medizinischen Einrichtungen abgestimmt sein sollte.
Undergraduate-Programme sollten einen generalistischen kompetenzbasierten Ansatz sowohl beim Lehren als auch beim Testen fördern. Klinische Rotationen sollten stärker in den primären Gesundheitszentren in der Gemeinde konzentriert werden, nicht in Spezialtrainings in stationären Krankenhauseinheiten.
Die Prüfungen an den medizinischen Schulen sollten umfassend und integriert sein, anstelle der derzeitigen üblichen Praxis, Prüfungen auf der Grundlage von Disziplin zu führen. Ein typischer Patient präsentiert einem Arzt nicht mit einem Etikett auf seiner Stirn, das sagt: "Ich bin ein chirurgischer Fall".
Postgraduale medizinische Ausbildung sollte auch die Flexibilität von Ausbildungsprogrammen für die Grundversorgung erhöhen, sowohl in ihrer Dauer als auch in ihrem Design. Eine Reihe von Ländern experimentiert mit neuen Modellen. Kanada verkürzte die Ausbildung von Familienarztsitzungen auf zwei Jahre. In Kuba muss jeder Arzt eine 3-jährige Familienpraxis nach 6 Jahren der medizinischen Schule absolvieren. Nur 30% der Studenten spezialisieren sich weiter.
Die Entscheidung, das Verhältnis von Primär- zu Fachärzten zu erhöhen, ist zu wichtig, um sie den medizinischen Fakultäten und Facharztausbildungsprogrammen zu überlassen. Sie haben einen inhärenten Interessenkonflikt in Bezug auf Spezialpflege. Die öffentliche Gesundheit eines Landes sollte an erster Stelle stehen und die Anreize von medizinischen Schulen und Ausbildungsprogrammen sollten mit den Gesundheitsbedürfnissen des Landes und den Interessen der Patienten in Einklang gebracht werden. "
Vielen Dank, Dr. Munshi, für Ihre klare Analyse und praktische Änderungsvorschläge: Medizinische Ausbildung sollte geduldig (nicht prozedurbezogen) sein; mehr in der Gemeinschaft als im Krankenhaus sein; Fokus auf Risiko / Nutzen; konzentrieren Sie sich auf die Bedürfnisse des Landes, nicht die medizinischen Einrichtungen; & lehren Do No Harm
Flexner selbst hatte den Ehrgeiz des öffentlichen Gesundheitswesens zum Ausdruck gebracht, Ärzte zu einem "sozialen Instrument … zu machen, dessen Funktion schnell sozial und präventiv statt individuell und kurativ wird." Abgesehen von den äußerst positiven Auswirkungen der Anti-Raucher-Kampagne hatte dieses Ziel nie wurde realisiert.
Die Zukunft ist unklar. Das Versprechen der High-Tech-Medizin war nie größer, seine tatsächliche Leistung war noch nie schlechter. Wir müssen die wahren Wunder und den übertriebenen Hype der fortschreitenden medizinischen Wissenschaft mit einer vernünftigen Einschätzung der Risiken und Kosten in Einklang bringen. Wir müssen den Patienten in das Zentrum der medizinischen Behandlung zurückbringen, nicht so ausschließlich auf sinnlose Tests und verfahrensorientierte Medizin.
Am offensichtlichsten müssen wir finanzielle Anreize ändern. Primärdokumente sollten mehr bezahlt werden, Spezialisten weniger. Mehr Rückerstattung für Gespräche mit Patienten, weniger für Tests und Verfahren. Negativanreize für Überbehandlung; Anreize für die richtige Pflege. Wenn Hausärzte nach ihrem Wert bezahlt würden, gäbe es viel mehr von ihnen.
