Das erste medizinische Instrument, das PTSD zuverlässig vorhersagt

Anhaltende, elegante Forschung liefert ein PTSD-Vorhersagemodell, das Kliniker verwenden können.

Trauma ist eine Tatsache des Lebens. Es muss jedoch kein lebenslanger Satz sein. – Peter A. Levine

Patienten, Kliniker und Gesundheitssysteme – Krankenhausleiter, Forscher usw. – müssen vorhersagen können, wer am wahrscheinlichsten nach einem traumatischen Ereignis PTBS entwickelt. Bisher war dies ein schwer fassbares Ziel, obwohl viele Untersuchungen in den letzten Jahrzehnten grundlegende Daten hervorgebracht haben, die zum Aufbau guter Vorhersagemodelle erforderlich sind. Wenn wir innerhalb eines relativ kurzen Zeitraums wissen, wer nach einer äußerst schwierigen Erfahrung am ehesten PTBS bekommt, können wir fundierte Entscheidungen treffen, damit Menschen, die Interventionen benötigen, diese erhalten und Personen, die dies nicht tun. Dies würde auch die Effizienz bei der Zuteilung knapper Ressourcen verbessern und sie dort einsetzen, wo sie benötigt werden.

Da die Psychiatrie noch jung ist, um zu verstehen, was vor sich geht, weil Gehirn und Nervensystem so kompliziert sind und auf integrativer Ebene nicht vom Körper unterschieden werden können, verfügt die Psychiatrie über weniger der gut entwickelten statistischen Instrumente, Diagnose und Diagnostik algorithmisch, welche die Allgemeinmedizin und die Spezialitäten häufig anwenden. In Bereichen wie Onkologie und Intensivmedizin werden beispielsweise große Datenmengen erfasst, um effektivere medizinische Entscheidungen zu treffen. Bislang kann kein statistischer Ansatz das klinische Urteil ersetzen. Solange die Ergebnisse nicht absolut sicher sind, bleiben die moralischen und ethischen Aspekte der medizinischen Versorgung unabdingbar.

Entwicklung eines robusten Modells zur Vorhersage der PTBS in der Akutversorgung

Um die Versorgung traumatisierter Menschen zu verbessern, wurde das international benannte Internationale Konsortium zur Vorhersage von PTSD (ICPP) von einer internationalen, multizentrischen Gruppe von Klinikerforschern gegründet. Ich traf Dr. Arieh Shalev, einen der weltweit führenden PTSD – Experten und ein wichtiges Mitglied der ICPP, das dem Langone Medical Center der NYU angegliedert ist, während er auf die Angriffe des WTC vom 11. September 2001 im leider nicht mehr vorhandenen St Vincent’s Hospital in NYC. St. Vincent war ein beliebtes Viertel und ein Stadtkrankenhaus, direkt auf dem Weg der Menschenmassen, die vor Ground Zero flohen, und ein Zentrum der unmittelbaren Reaktion. Auf der Seventh Avenue gab es jahrelang, bis es abgerissen wurde, ein berührendes und höchst persönliches Denkmal (Teil der Installationen im 9/11 Memorial und Museum). Ein Vorhersagewerkzeug hätte dann jetzt unzählige Leiden gerettet. Die Notwendigkeit dieser Instrumente für die psychische Gesundheit kann nicht überbewertet werden.

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Frühere Forschungen haben nützliche Skalen entwickelt, um die Belastung durch PTSD-Symptome für das klinische Management zu schätzen, um Behandlungsschwerpunkte zu identifizieren und zu diagnostischen Zwecken. Es ist schwierig, diese Tools für die Vorhersage von PTSD in der Zukunft zu verwenden, da es keinen einfachen Cut-off-Score gibt, oberhalb dessen Sie PTSD erhalten und unter dem Sie nicht liegen. Die Werkzeuge müssen probabilistisch sein, wie eine Wachstumstabelle – es gibt eine Kurve mit dem Maß unten und der Wahrscheinlichkeit entlang der Seite. Sie verweisen auf die Punktzahl in der Tabelle für einen bestimmten Patienten und zeigen Ihnen die Chance, dass sie PTBS haben. Sie können für verschiedene Risikogruppen ein anderes Diagramm erstellen oder eine Zahlentabelle verwenden, um mehr Variablen als eine Kurve abzudecken.

Für PTSD mit ICPP würde dies bedeuten, dass die klinisch verwaltete PTSD-Skala für DSM-IV (CAPS) in einem klinischen oder verwandten Umfeld (ein Family Assistance Center oder ein Feldkrankenhaus im Sudan) verwendet wird, um die Menschen zu angemessener Pflege zu motivieren. Sofortmaßnahmen (psychologische präventive Behandlung von Traumata), leichtere Eingriffe, genaue Nachverfolgung der Entwicklung einer Verschlechterung der PTSD, Follow-up für weniger Betroffene und Langzeitüberwachung. Bemerkenswert ist, dass das CAPS auf DSM-IV-Kriterien basiert, und zukünftige Arbeiten werden die klinischen Instrumente dahingehend aktualisieren, dass eine umfassendere Definition der PTSD enthalten wird, die stimmungsbedingte und dissoziative Symptome einschließt. Das Ziel, mit der vorliegenden Arbeit ein nützliches und verwendbares klinisches Instrument zu erreichen, ist jedoch ein großer Sieg, das Ergebnis jahrelanger harter Arbeit, viel Herzens und einer lächerlichen Menge an Zusammenarbeit.

Die Entwicklung des Spiels Die Einschätzung des Risikos einer PTBS bei den jüngsten Überlebenden von Traumata: Die Ergebnisse des Internationalen Konsortiums zur Prognose der PTBS (ICPP) werden in der Zeitschrift World Psychiatry veröffentlicht (freier Zugang zum vollständigen Artikel hier; Shalev et al., 2019). Die statistische Analyse ist kompliziert und soll sicherstellen, dass das Vorhersagemodell den in anderen Bereichen angewandten Standards entspricht.

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Zum Beispiel testeten die Autoren mehrere Vorhersagemodelle mit und ohne unterschiedliche Methoden zur Modellierung der Daten, einschließlich und ohne Risikofaktoren (z. B. weibliches Geschlecht, niedrigeres Bildungsniveau und vorherige Exposition gegenüber interpersonalen Traumata, aus etablierten früheren Forschungsergebnissen) und so weiter . Sie testeten, um sicherzustellen, dass Unterschiede zwischen den Studien das Vorhersagemodell nicht verzerrten, weil sie Daten aus zehn Studien zusammenstellten. Sie füllten Risse im Modell mit einer schönen Form des statistischen Spakels namens “Multiple Imputation using Chained Equations (MICE)”. Sie stellten sicher, dass fehlende Diagnoseinformationen, z. B. die erforderliche Dauer von vier Wochen, damit die Symptome die formale Definition erfüllen, keine Auswirkungen auf die Vorhersagekraft des Modells haben. Sie testeten verschiedene Modelle auf Passform und wählten das beste Modell aus.

Es gab 10 Studien aus verschiedenen nationalen und kulturellen Kontexten (Asien, Australien, USA, Europa, Südafrika) und 2.473 Patienten aus den 10 Studien, die in 13 Akuteinrichtungen (z. B. Notaufnahmen) gesehen wurden. Um in die Studie aufgenommen zu werden, mussten die Patienten in den ersten 60 Tagen untersucht worden sein und anschließend zwischen 4 und 15 Monaten nach dem Trauma eine oder mehrere Nachuntersuchungen durchgeführt haben. Die Teilnehmer waren im Durchschnitt 39 Jahre alt und waren zu 37 Prozent Frauen; 69 Prozent hatten einen Autounfall gehabt, 25 Prozent hatten ein nicht-interpersonelles Trauma und 6 Prozent erlebten ein interpersonales Trauma. Zum Zeitpunkt der letzten Maßnahme erfüllten 11,8 Prozent die Diagnosekriterien für PTSD, die bei Frauen fast doppelt so hoch waren (16,4 vs. 9,2 Prozent) und bei interpersonalen Traumata signifikant höher als bei MVA oder anderen Traumata (27 Prozent vs. 5) und 13 Prozent).

Risikofaktoren wurden bei der logistischen Regression bestätigt, wobei die Häufigkeit von PTBS bei Frauen, Personen mit geringerer Sekundarschulausbildung und früheren zwischenmenschlichen Traumata höher war. Dies ist für die endgültige klinische Anwendung wichtig, da sich zum Beispiel das Basis-PTSD-Risiko anhand des CAPS-Scores für eine Frau ohne andere Risiken als für eine Frau mit geringerer Bildung und vorherigem interpersonalen Trauma auf einer anderen Kurve befindet. In der Praxis könnte dies wie eine Basis-App aussehen, in der Sie die relevanten Daten eingeben, z. B. den CAPS-Score und das Vorhandensein oder Fehlen von Risikofaktoren, und es würde das PTSD-Risiko melden und klinische Empfehlungen geben.

Chance auf zukünftige PTBS durch CAPS-Punktzahl

Quelle: Shalev et al., 2019

Wie kann diese Forschung klinisch genutzt werden?

Diese datengestützte Beratung kann in die klinische Entscheidungsfindung einbezogen werden und auf die jeweilige Person und ihre Umstände zugeschnitten sein. Eine solche Risikoeinschätzung hilft auch, erforderliche Leistungen in Bereichen zu beantragen, in denen die Krankenversicherung eine vorherige Genehmigung erfordert. Es ist wichtig, die Ergebnisse zu verfolgen, um zu sehen, ob die Verwendung dieses Modells zu besseren langfristigen Ergebnissen führt. Es ist wahrscheinlich, dass eine bessere Entscheidung über ein frühzeitiges Eingreifen zu besseren Ergebnissen führt, aber die Überprüfung und Verfeinerung des Modells ist von entscheidender Bedeutung.

Erwünschte Verfeinerungen umfassen die Möglichkeit, die Zeit bis zum Auftreten der PTSD abzuschätzen, den Schweregrad der zukünftigen PTSD, welche Interventionen am besten unter welchen Umständen funktionieren, wie viel diese Daten sind, wie dieses Modell mit komplexen PTSD (cPTSD) arbeitet, und ob zusätzliche Optionen vorhanden sind PTBS und dissoziative Symptome aus neueren diagnostischen Kriterien (z. B. DSM 5, ICD-10) verbessern nicht nur die Vorhersagekraft, sondern auch die klinische Entscheidungsfindung, das Monitoring und die Ergebnisse signifikant.

Tabelle des PTSD-Risikos nach CAPS-Score und Risikofaktoren:

Quelle: Shalev et al., 2019