Das Medicare-Verhaltens-Gesundheits-Versagen

Das zerbrochene, fragmentierte Gesundheitssystem in unserem Land hat in letzter Zeit viel Aufmerksamkeit erfahren. Ein Bereich, der nicht oft diskutiert wurde, liegt in der Politik und den Verfahren eines der größten Geldgeber für Gesundheitsdienstleistungen des Landes, auf die sich fast jeder Bürger in unserem Land verlassen wird, wenn sie lange genug leben. Für viele Baby-Boomer (76 Millionen in den USA) ist die Medicare-Abdeckung heute oder in Zukunft ein wichtiger Teil ihrer Gesundheitsversorgung. Leider, während Medicare Deckung für ihre körperlichen Gesundheitsprobleme bietet, werden ihre mentalen und Verhaltensbedürfnisse vom Medicare-System stark vernachlässigt. Dies ist kein kleines oder unbedeutendes Problem. Psychische Erkrankungen und Suizidraten boomen in dieser Population. Boomers haben derzeit eine der höchsten Suizidraten aller Bevölkerungsschichten im Land.

Schützen Sie die Medicare-Abdeckung – aber reformieren Sie sie

Quelle: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/a/a8/Nurse_holding_red_wh …

Erstens begrenzt Medicare die Abdeckung durch psychische Gesundheit auf einige eingeschränkte Dienste. Ambulante psychotherapeutische und psychiatrische Dienste sowie stationäre psychiatrische Krankenhausaufenthalte (einschließlich teilweiser Krankenhausaufenthalte) sind häufig das Ausmaß der psychischen Gesundheitsleistungen, die unter den Medicare-Gebührenplan fallen. Psychiatrische Krankenhausaufenthalte sind auf eine Dauer von 190 Tagen stationär begrenzt, und Medicare verbietet Zahlungen an psychiatrische Krankenhäuser mit mehr als 16 Betten. Beides sind Themen, die in einem Gesetzentwurf behandelt werden, der von Tim Murphy aus Pennsylvania vorgestellt wurde.

Diese begrenzten Dienstleistungen sind einfach nicht genug, besonders wenn wir über Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen sprechen. Intensive gemeinschaftsbasierte Dienstleistungen wie Selbsthilfebehandlung, Fallmanagement, Intensivambulanz, Tagesbehandlung, psychosoziale Rehabilitation und viele andere evidenzbasierte Dienstleistungen werden von Medicare nicht finanziert. Gruppenunterkünfte und stationäre Behandlungen für Menschen mit schweren psychischen Erkrankungen sind keine gedeckten Leistungen. Unglücklicherweise werden solche häuslichen Dienstleistungen oft von den Patienten selbst, aus ihrer Sozialversicherung bezahlt, und der Service, den sie erhalten, ist marginal, wenn nicht geradezu abgrundtief. Dies sind wichtige Dienste, die Menschen mit psychischen Erkrankungen helfen, in der Gemeinschaft und außerhalb von Krankenhäusern zu bleiben.

Zweitens verhindert eine dramatische Einschränkung durch Medicare, dass viele Psychiater die Medicare-Bevölkerung versorgen können. In den meisten Staaten können nur Psychologen, Psychiater und fortgeschrittene Sozialarbeiter Medicare für psychische Gesundheitsdienste in Rechnung stellen. Im ganzen Land sind Berater, eine der größten, wachsenden Gruppen von Psychiatriekliniken, nicht in der Lage, Medicare-Patienten zu behandeln. Einige Agenturen haben Strategien wie "Incident-to-Billing", die Bereitstellung von Dienstleistungen von Beratern, Abrechnung mit einem behandelnden Arzt oder Psychologen verwendet. Leider können diese Strategien eine erhebliche Haftung und ein erhebliches Risiko für den Anbieter darstellen, da sie sich in einer Grauzone der Rechtmäßigkeit befinden. Infolgedessen kämpfen viele Leute auf Medicare, einen Versorger zu finden, der ihre Verhaltensgesundheitsbedürfnisse behandeln kann. Einige Staaten mit eingeschränktem Zugang zu Psychiatern haben die Fähigkeit von klinischen Psychologen eröffnet, psychiatrische Medikamente zu verschreiben. Leider verweigert Medicare diesen Anbietern die Abrechnung von Medikationsdienstleistungen, sodass Medicare-Patienten nicht auf diese Anbieter zugreifen können.

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Drittens deckt Medicare häufig nicht die Leistungen ab, die nach einer primären Substanzstörungsdiagnose abgerechnet werden, erstattet keine von LADACs und Drogenkonsumenten erbrachten Leistungen und zahlt keine Kosten für kritische Leistungen wie psychosoziale Entgiftung, Fallmanagement, Genesungscoaching, Peer Support Services , Intensive ambulante Psychotherapie, Integrated Dual Diagnosis Treatment (IDDT) oder stationäre Behandlung von Substanzstörungen. Dies ist trotz der Tatsache, dass die psychische Gesundheit Parität und Sucht Equity Act und die Paritätsaspekte des Affordable Care Act beide, dass solche Beschränkungen zu beenden erfordern. Bedauerlicherweise beginnt Medicare nur sehr langsam, diese Substanzbedürfnisse zu erkennen, ohne dass schnelle Lösungen in Sicht sind. Die Baby-Boomer-Generation hat den größten Teil ihres Lebens lang Drogen konsumiert, und Substanzprobleme in dieser Generation bringen sie weiterhin in Behandlung. In meiner Heimatstadt Albuquerque hat die Stadt einen Fonds für die Behandlung von Drogenkonsumenten für Menschen, die keine Dienstleistungen erhalten können. Leider zahlen diese begrenzten Mittel in vielen Fällen für Dienstleistungen an Medicare-Empfänger, einfach weil die Patienten aufgrund der Beschränkungen von Medicare nicht auf kritische Dienste zugreifen können.

Psychotherapie unter Medicare ist nicht genug

Quelle: "Psychotherapie" von Jty33 – Eigene Arbeit. Lizenziert unter CC BY-SA 3.0 über Wikimedia Commons – https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Psychotherapy.JPG#/media/File:P …

Viele Medicare-Dienste werden in der Grundversorgung angeboten. Dies ist angesichts der hohen Anzahl an komorbiden körperlichen Gesundheitsproblemen in der Medicare-Population angemessen. Leider befindet sich die (weitgehend CMS-geführte) Bewegung hin zu einer effektiven Integration von körperlicher und verhaltensbezogener Gesundheit erst in einem frühen Stadium. Bislang konzentrierten sich die meisten Integrationsbemühungen auf grundlegende psychosoziale Dienste, Screening und Kurzinterventionen. Solche Strategien sind bei manchen wirksam, aber sie sind bei weitem nicht ausreichend für die Bedürfnisse von Menschen mit chronischen psychischen Erkrankungen und schweren Substanzstörungen. Intensive und spezielle Dienstleistungen für solche Bevölkerungsgruppen und Bedürfnisse sind schwer in Grundversorgungseinrichtungen oder -systeme zu integrieren.

Schließlich, und vor allem, ist die Medicare-Abdeckung eine große Herausforderung für die Rückerstattung, vor allem für verhaltensorientierte Gesundheitsagenturen und kleinere Anbieter. Medicare Preise sind nicht groß, auch wenn Sie Ärzte haben, die Dienstleistungen im Rahmen von Medicare-Beschränkungen erbringen können. Co-Pays sind hoch, oft noch höher für psychische Gesundheitsdienste als für körperliche Gesundheit, obwohl dieses Thema in den letzten Jahren etwas angesprochen wurde. Leider ist der Ausgleich von Co-Pay nur die Spitze des Abrechnungs-Eisbergs.

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Patienten mit Medicare gehen häufig mit ihrer Medicare-Karte in Behandlung, aber wenn der Anbieter Rechnungen stellt, finden wir heraus, dass weitere Versicherungsgesellschaften involviert sind, die eine Advantage- und Teil B-Deckung anbieten. In vielen Fällen konnte meine Agentur keine Rückerstattung von diesen Unternehmen erhalten, von denen wir nicht wussten, dass sie an der Deckung eines Patienten beteiligt waren. Leider haben viele Patienten Schwierigkeiten, diese Unternehmen im Auge zu behalten. Uns wurde die Zahlung für geleistete Dienste verweigert, weil wir keinen Vertrag mit dem Unternehmen haben oder weil wir keine vorherige Genehmigung erhalten haben, bevor wir Dienstleistungen (wie eine Grundversorgung und Psychotherapie) oder eine Vielzahl anderer Gründe angeboten haben. Denken Sie daran, der Anbieter kann oft nicht wissen, dass diese Versicherungsgesellschaften beteiligt sind, bis ein Anspruch eingereicht wird, nachdem Dienstleistungen erbracht wurden. Wenn bei Medicaid oder bei anderen Versicherungsgesellschaften eine doppelte Berechtigung besteht, werden die Komplexität von Vertragsabschluss, Credentialing, Autorisierung und Rechnungsstellung um ein Vielfaches erhöht. Bei diesen nie endenden Problemen für wöchentliche, niedrig bezahlte Basispsychotherapiedienste übersteigen die administrativen Belastungen oft die Kostenerstattung. Des Weiteren können Medicare und verschiedene Managed Care-Organisationen, die an Medicare-Erstattungen beteiligt sind, Dienstleistungen rückwirkend ablehnen. Ich habe im Nachhinein Zahlungen für Dienstleistungen erhalten, die nach der Tat abgesagt wurden, wo meine Kliniker mehrere Therapiesitzungen in einer Woche einem intensiv selbstmörderischen Patienten zur Verfügung stellten, und Medicare entschied später, dass mehrere Sitzungen nicht wirklich angezeigt waren (die Tatsache, dass der Patient still war) lebendig als Ergebnis war scheinbar kein überzeugendes Argument).

Medicare-Anbieter müssen Medicare nun regelmäßig Informationen zu Qualität und Ergebnissen vorlegen oder Kürzungen bei der Erstattung vornehmen. Medicare-Anbieter müssen auch die Verwendung einer elektronischen Gesundheitsakte verwenden oder sich ihr nähern. Während all diese Anforderungen gute Dinge sind, die Qualität verbessern, stellen sie auch eine erhebliche administrative und regulatorische Belastung für Anbieter von Verhaltenshygiene dar, die bereits von allen oben genannten Problemen überwältigt sind. Aus diesem Grund entscheiden sich Anbieter von Verhaltensprävention zunehmend dafür, Medicare nicht zu akzeptieren.

Jetzt spreche ich von meinen eigenen beruflichen Erfahrungen und denen meiner Kollegen mit Medicare-Dienstleistungen und Zahlungen in mehreren Staaten. Ich bin zuversichtlich, dass es einige Systeme gibt, in denen es viel mehr Sozialarbeiter und Psychologen gibt und die Menschen auf Medicare haben leichter Zugang zu Dienstleistungen. Vielleicht haben einige robuste, clevere Systeme Wege gefunden, diese gordischen Knoten durchzuschneiden und diejenigen zu versorgen, die sie brauchen, ohne dabei bankrott zu gehen. Wenn Sie von einem solchen Programm wissen, lassen Sie es mich wissen. Ich würde gerne hören, dass Menschen auf hohem Niveau über Pläne sprechen, diese Probleme zu beheben. Aber soweit ich gesehen habe, gibt es nur minimale Aufmerksamkeit für die Schwere und die große Ungerechtigkeit der Medicare-Reaktion auf verhaltensbezogene Gesundheitsbedürfnisse.

Vielleicht kann CMS von diesen Systemen lernen, diese unzähligen bürokratischen und administrativen Hindernisse zu reduzieren. Ich weiß, dass viele Medicare Advantage Pläne einige Dienste abdecken, die Medicare möglicherweise nicht, und dass es Dinge in den Büchern gibt, von denen Medicare sagt, dass sie abgedeckt sind. Aber die kalte, harte Realität vor Ort ist, dass viele dieser Dinge nur schriftlich existieren und Medicare-Patienten nicht weit oder leicht zugänglich sind, weil die Anbieter von Medicares administrativen Belastungen zunehmend frustriert sind. Es bedarf eines unmittelbaren, strategischen und lösungsorientierten Dialogs zu diesen Themen und der Notwendigkeit, diese Hindernisse anzugehen. Leider bewegen sich die Änderungen an diesen Systemen im Schneckentempo. Im Gegensatz dazu nehmen die Bedürfnisse unserer alternden Bevölkerung im Hinblick auf das Verhalten in Bezug auf die Gesundheit stetig zu. Nur durch einen effektiven, aggressiven Plan, der dieses Labyrinth von Problemen und Hindernissen identifiziert und anspricht, werden die verhaltensbezogenen Gesundheitsbedürfnisse unserer Eltern angemessen und effektiv erfüllt.

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