Psychiatrische Symptome sind in der Allgemeinbevölkerung ziemlich allgegenwärtig – die meisten normalen Menschen haben mindestens eine, viele haben wenige. Wenn isoliert, ein einzelnes Symptom (oder auch nur wenige) nicht eine psychiatrische Störung machen. Zwei zusätzliche Bedingungen müssen ebenfalls erfüllt sein, bevor ein Symptom als Teil einer psychischen Störung angesehen werden kann.
Zunächst muss ein charakteristischer Cluster der Symptome vorhanden sein, wie im entsprechenden DSM-Kriteriensatz dargelegt. Isolierte Symptome von Depression oder Angst oder Schlaflosigkeit oder Gedächtnisschwierigkeiten oder Aufmerksamkeitsprobleme, oder was auch immer, sind für sich genommen nicht ausreichend, um die Diagnose einer psychischen Störung zu rechtfertigen.
Zweitens, und hier ist unser Hauptthema, müssen die Symptome eine klinisch signifikante Belastung oder eine klinisch signifikante Beeinträchtigung der sozialen oder beruflichen Funktion verursachen. Dieser Vorbehalt ist so wichtig, dass er in den meisten DSM-Kriteriensätzen als separater Posten enthalten ist. Es ist nicht genug, Symptome zu haben, sie müssen auch ernsthafte Probleme in Ihrem Leben verursachen.
Warum definieren wir die psychische Störung nicht nur anhand des Vorhandenseins oder Fehlens des charakteristischen Clusters? Warum wurde es als notwendig erachtet, auch Not oder Beeinträchtigung zu benötigen? Die meisten der DSM-Störungen weisen ein abgestuftes Schweregrad auf. Am schweren Ende ist das Leiden der Person und die durch die Symptome verursachte Beeinträchtigung so offensichtlich, dass es keinen Zweifel daran geben kann, dass die Präsentation als psychische Störung gilt. Aber am milden Ende der meisten Störungen gibt es keine klare Grenze zwischen Normalität und psychischer Störung.
Aber wie definieren wir, was klinisch bedeutsam ist? Leider sind wir nicht – das ist ein notwendigerweise vager Begriff ohne genaue Markierungen. Die Entscheidung, ob jemand unter einer Belastung oder Beeinträchtigung leidet, um eine klinisch signifikante psychische Störung zu haben, kann von Natur aus ein hartes und subjektives Urteil sein, das ohne objektive Kriterien zu treffen ist.
Hier sind einige Hinweise, die helfen können. Zunächst einmal, erkennen, dass es keine offensichtlichen richtigen Antworten gibt. Akzeptieren Sie die Unvermeidbarkeit von zumindest einiger Unsicherheit bei der Beantwortung der Frage, ob der Zustand eines Patienten so schwerwiegend ist, dass eine Diagnose und eine mögliche Behandlung gerechtfertigt ist. Dieses Bewusstsein führt zu mehreren wichtigen Implikationen. Wachsames Warten mag der beste erste Schritt sein – viel besser als auf die eine oder andere Weise zu einer Schlussfolgerung zu springen. Die Tinktur der Zeit bietet oft eine günstige, nebenwirkungsfreie Heilung – besonders bei milderen Zuständen, die nicht lange anhalten und nicht sehr beeinträchtigend sind. Als nächstes erfordert diese Entscheidung oft, dass andere Informanten das subjektive Urteil des Patienten ergänzen. Manche Menschen sind stoisch und müssten buchstäblich vor der Tür stehen, bevor sie akzeptieren, dass sie in Schwierigkeiten sind. Auf der anderen Seite sind diejenigen, die eine Diagnose und eine Behandlung für die möglichen Schmerzen, Enttäuschungen und Leiden des täglichen Lebens suchen können.
In Tumssituationen ist es sinnvoll, eine Risiko-Nutzen-Analyse der Vor- und Nachteile der Diagnose zu machen. Die grundlegende Frage läuft darauf hinaus, "diese Diagnose wahrscheinlicher zu machen, zu helfen oder den Patienten zu verletzen". Wenn alles andere gleich ist, wenn die Entscheidung in beide Richtungen gehen könnte, ist es sinnvoll, eine Diagnose zu stellen, wenn eine empfohlene Behandlung sicher und sicher ist wirksam – aber um eine fragwürdige Diagnose zu vermeiden, wenn es keine nachgewiesene Behandlung gibt oder wenn die verfügbare Behandlung potentiell gefährliche Nebenwirkungen oder Komplikationen hat.
Es mag verlockend sein, einen Behandlungsversuch durchzuführen, selbst wenn das Vorliegen der Diagnose nicht eindeutig ist. Eine mögliche Begründung ist, dass, wenn die Behandlung den Patienten sich besser fühlen lässt, wen kümmert es, ob die diagnostischen Kriterien vollständig erfüllt wurden. Ein weiterer Grund ist, dass eine positive Antwort beweist, dass die Diagnose korrekt war und dass die Behandlung notwendig war.
Dies sind sowohl ungenaue als auch irreführende Argumente. Mildere Erkrankungen haben eine sehr hohe Placebo-Ansprechrate – oft bei etwa 50%, was sehr nahe an der Ansprechrate liegt, die durch Medikamente erreicht wird. Unmittelbar beginnendes Medikament für eine leichte Störung verhindert, dass jemals festgestellt wird, was die nachfolgende Besserung verursacht hat – Zeit und der Placeboeffekt oder der Wirkstoff in der Medikation. Die Patienten verfälschen routinemäßig die Verbesserung der Wirkung der Medikation und bleiben unnötigerweise und zu lange auf den Pillen, um Nebenwirkungen zu riskieren. Für die milderen Bedingungen ist die beste Reihenfolge die Zeit und aufmerksames Warten zuerst (ein Übungsprogramm ist immer ein guter Teil dieses Pakets); nächste Psychotherapie; und dann Medikamente als drittes und letztes Mittel.
Die Quintessenz: Wenn der psychiatrische Status des Patienten zwischen und nicht alle gut, aber nicht eindeutig gestört ist, spring nicht, um eine Entscheidung bezüglich Diagnose und Behandlung zu treffen. Gib ihm etwas Zeit. Die Dinge sortieren sich normalerweise innerhalb von ein oder zwei Monaten des Wartens aus.
DSM 5 droht, die Anforderung an die klinische Signifikanz aus den vielen Kriteriensätzen zu entfernen, in denen es derzeit enthalten ist. Dies ist ein schwerwiegender Fehler, der die diagnostische Inflation und die Bereitstellung unnötiger Behandlungen wahrscheinlich verschärfen wird. Wie unvollkommen und unzuverlässig auch immer, die klinische Bedeutung ist ein notwendiger Pförtner, der vor übermäßiger und ungerechtfertigter Diagnose schützt.
