Es gibt eine aktive Debatte in der populären Literatur darüber, ob antidepressive Medikamente tatsächlich etwas tun, was für depressive Patienten hilfreich ist. Niemand bezweifelt, dass sich viele Patienten nach einer Behandlung besser fühlen und dass die meisten Anzeichen für eine Depression auf standardisierten Bewertungsskalen liegen. Ein Großteil dieser Verbesserung scheint jedoch auf psychologische Faktoren zurückzuführen zu sein, dh auf den Placebo-Effekt. In der Debatte geht es darum, wie viel Verbesserung nicht auf den Placebo-Effekt zurückzuführen ist. Welche wohltuenden Wirkungen können den Wirkstoffen in der Tablette oder Kapsel zugeschrieben werden?
Es ist beunruhigend, Jahrzehnte nach der Popularisierung von Antidepressiva in diese Debatte einzutreten. Diese gehören zu den häufigsten Verschreibungen in Amerika: Im Jahr 2010 waren Antidepressiva laut IMS Health die am zweithäufigsten verordnete Arzneimittelklasse in den USA. Sie sind so weit verbreitet, dass Consumer Reports "Best Buy" -Empfehlungen veröffentlicht, welche zuerst getestet werden sollten. Jüngste Reanalysen von Wirksamkeitsdaten haben jedoch in Frage gestellt, ob Antidepressiva mehr als inerte Pillen helfen. In einem zweiteiligen Artikel in der New York Review of Books überprüft Marcia Angell, der ehemalige Chefredakteur des New England Journal of Medicine , diese skeptischen Ergebnisse. (Ich werde die Argumente hier nicht zusammenfassen, aber ich empfehle ihre Rezension sehr.) In der anderen Ecke ist Peter Kramer MD, Autor von Listening zu Prozac und anderen Büchern, der in seinem Kommentar eine lebhafte Verteidigung von Antidepressiva anbietet Widerlegung in der New York Times . Die 300 Kommentare, die auf die Online-Version des Op-eds folgen, sind ebenfalls faszinierend: Viele sind First-Person-Berichte über den lebensrettenden Nutzen von Antidepressiva.
Was soll man daraus machen? Diejenigen, die in der Forschungsmethodik vertraut sind, werden die verschiedenen Argumente auseinander nehmen. Haben die Studien genügend statistische "Power"? Ist es wichtig, dass typische Wirksamkeitsstudien Personen rekrutieren, die sich von Patienten in der klinischen Praxis unterscheiden? Wie viel Unterschied macht ein "aktives" Placebo? Ist es vorzuziehen, subjektive Stimmungsratings oder Bewertungen von geschulten Beobachtern zu verwenden? Wie viele Wochen oder Monate sollten die Fächer bewertet werden? Sollen Patienten mit Begleiterkrankungen, also Zusatzdiagnosen, ein- oder ausgeschlossen werden? Hat die Einbeziehung eines dritten Studienarms (einer bekannten wirksamen Intervention) Vorteile gegenüber den üblichen zwei (das untersuchte Arzneimittel und Placebo)?
Es gibt viele solche Fragen, die gelöst werden müssen, und professionelle Forscher sind wahrscheinlich in der besten Position, um sie zu diskutieren. Währenddessen bleibt dem Rest von uns ein scheinbares Paradoxon. Tausende – Millionen? – von Einzelpersonen behaupten, Befreiung von antidepressiven Behandlung, und praktisch jeder Psychiater wird schwören, dass Antidepressiva wirklich viele seiner depressiven Patienten geholfen haben. (Das ist übrigens meine eigene Erfahrung – für mich ist es fast unvorstellbar, dass Antidepressiva nicht mehr als Placebos sind. Ich habe schon zu viele Patienten vor meinen Augen besser werden sehen.) Inzwischen gibt es auch viele Patienten, die gleichermaßen depressiv sind erhalten wenig oder keinen Nutzen von Antidepressiva, und eine große Anzahl von sorgfältig durchgeführten Studien, die wenig Nutzen in den Wirkstoffen dieser Pillen finden, wenn Placebo-Effekte ausgeklammert werden.
Obwohl ich es nicht beweisen kann, liegt es meiner Meinung nach in der Heterogenität der Depression begründet. Einige Patienten bekommen dramatisch bessere Antidepressiva (auf völlig glaubwürdige Weise, im Gegensatz zu reaktiven "Flucht in die Gesundheit" und dergleichen), einige nur ein wenig, und andere scheinen sich überhaupt nicht zu ändern. In den üblichen randomisierten kontrollierten Studien, die zur Beurteilung der Wirksamkeit verwendet werden, können sich sehr unterschiedliche Reaktionen leicht ausprägen und können für glanzlose Ergebnisse in Gruppenstudien verantwortlich sein. Da ich selbst Forschungserfahrung habe und mich selbst ausbilde, würde ich gerne die Streudiagramme individueller Subjektbewertungen sehen, um zu sehen, ob sie sich zu reaktionsfähigen, teilweise ansprechenden und nicht reagierenden Gruppen zusammenschließen.
Natürlich ist es keine neue Idee, dass eine Depression auf Medikamente reagiert und andere nicht. Als ich mit dem Medizinstudium anfing, unterschieden Psychiater "endogene" und "exogene" Depressionen – dh Depressionen, die vom Patienten chemisch herrührten, und Depressionen, die von externem Stress oder Verlust herrührten. (Für eine kurze Zusammenfassung der Idee, siehe den ersten Abschnitt dieses Leitartikels.) Es wurde angenommen, dass Antidepressiva dem ersteren helfen, aber nicht dem letzteren.
Leider war das nicht wahr. Wie sich herausstellt, ob ein äußeres Ereignis einer Depression vorausgeht, sagt es nicht voraus, ob ein Antidepressivum helfen wird. Die Suche wurde in letzter Zeit komplizierter, und messbare genetische Subtypen könnten uns eines Tages sagen, wer von Antidepressiva profitieren wird und wer nicht. Aber wir sind noch nicht da. An dieser Stelle können wir nicht vorhersagen, ob sich ein einzelner Patient mit Antidepressiva verbessert.
Ich beende diesen Beitrag mit der Feststellung, dass der Placebo-Effekt, eine ärgerliche Komplikation in der klinischen Forschung, im wirklichen Leben keine schlechte Sache ist. Wenn sich ein Patient besser fühlt, mache ich mir keine allzu großen Sorgen darüber, wer oder was den Kredit bekommt. Vielleicht ist es das Citalopram oder Sertralin in der Pille. Vielleicht ist es der Glaube des Patienten an die Pille und an die medizinische Wissenschaft dahinter. Vielleicht ist es die Tatsache, dass ich dem Patienten etwas gegeben habe, was unsere Kultur mit symbolischen Heilkräften durchsetzt. Vielleicht heilten meine Worte und das Rezept war nur eine Ablenkung. Oder vielleicht hatte ich überhaupt keine Wirkung und der Patient heilte sich selbst. Normalerweise ist es unmöglich zu wissen. Meiner Meinung nach erfordert diese Art von Agnostizismus und Demut, Psychiater in der klinischen Praxis zu sein.
© 2011 Steven P. Reidbord MD. Alle Rechte vorbehalten.
