Die meisten Effekte sind kleiner als wir denken

Ich habe in der anderen Woche einen Patienten gesehen, der sich in den letzten Monaten über unerträgliche Hitzewallungen beschwert hat. Sie passierten Tag und Nacht, weckten sie oft aus dem Schlaf und nach einer kurzen Reihe von Fragen wurde mir klar, dass sie die Qualität ihres Lebens erheblich störten. Also schlug ich vor, dass sie mit der Hormonersatztherapie beginnen sollte.

"Was ist mit dem erhöhten Risiko von Brustkrebs?", Fragte sie alarmiert.

"Jemand in deiner Familie, der es hat?", Fragte ich.

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Sie schüttelte den Kopf.

"Dann ist Ihr Ausgangsrisiko durchschnittlich", sagte ich ihr. "Es stimmt, dass Studien bei Frauen, die Hormonersatz einnehmen, ein erhöhtes Risiko für Brustkrebs gezeigt haben, aber dieser Anstieg des Risikos ist geringer als allgemein angenommen wird."

"Ich bin nervös …", sagte sie.

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Ich sagte ihr, ich verstehe ihre Besorgnis. Dann erklärte ich, wie ich über Risiko und Nutzen denke, wenn ich versuche, eine Entscheidung zu treffen, eine Therapie zu beginnen.

ABSOLUTES RISIKO VS. RELATIVES RISIKO

Das absolute Risiko stellt das Ausgangsrisiko dar, dass sich etwas Schlimmes ereignet, das üblicherweise über ein Jahr oder ein Leben lang in Bezug auf sein Risiko ausgedrückt wird. Zum Beispiel ist das durchschnittliche Risiko für die Entwicklung von Brustkrebs in den USA über die Lebenszeit einer Frau 12,7% (mehrere Dinge können dieses Risiko erhöhen natürlich, eine positive Familiengeschichte von Brustkrebs in einem Verwandten ersten Grades, zum Beispiel oder das Vorhandensein einer BRCA-Mutation). Aber für die allgemeine Bevölkerung werden die meisten Frauen keinen Brustkrebs bekommen. In der Tat werden 87,3% von ihnen nicht.

Das relative Risiko stellt demgegenüber die prozentuale Zunahme oder Abnahme über das Ausgangsrisiko hinaus dar , das man aufgrund der Zugehörigkeit zu einer Population im Vergleich zu einer anderen (Jugendlicher im Vergleich zur Achtzigjährigen) oder als Ergebnis einer verglichenen Intervention erfährt zu einem anderen (Hormonersatz oder nicht). Eine aktuelle Studie berichtete zum Beispiel, dass Frauen, die 15 Jahre oder länger einen Hormonersatzstoff (Östrogen und Gestagen) einnahmen, ein um 83% erhöhtes Risiko hatten , an Brustkrebs zu erkranken (obwohl die gleiche Studie nur Östrogen-Ersatz zeigte) % erhöhtes Risiko).

Dies scheint auf den ersten Blick das Risiko zu beeinflussen. Anstatt einer Frau mit einem Lebenszeitrisiko von 87,3% ohne Brustkrebs, scheint es jetzt, wenn sie eine Kombination Hormonersatztherapie seit mehr als 15 Jahren verwendet, sie eine 83% ige Chance haben wird , an Brustkrebs zu erkranken.

Aber wenn du damit zu Ende kommst, liegst du falsch. Es ist wichtig zu wissen, dass das 83% Risiko ein relatives Risiko ist. Warum? Weil wir seine Bedeutung nur in der Auswirkung auf unser absolutes Risiko interpretieren können.

Da das durchschnittliche absolute Lebenszeitrisiko einer amerikanischen Frau, die an Brustkrebs erkrankt, bei 12,7% liegt, würde ihr neues absolutes Risiko nicht 83% betragen, wenn sie über 15 Jahre lang eine Kombination von Hormonersatzpräparaten einnahm. Es wäre 12,7% x 83% = ein Anstieg des absoluten Risikos um 10,5%, was dann zum absoluten Basisrisiko von 12,7% = 23,2% beitrug.

Jetzt ist ein lebenslanges Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, von 23,2% nicht unbedeutend. Aber es ist viel weniger als das relative Risiko von 83% impliziert.

Der beste Weg, um zu entscheiden, ob ich den Hormonersatz nehme oder nicht, sagte ich zu meiner Patientin, indem ich abwäge, wie miserabel die Hitzewallungen sie gegen ihre Angst vor einem lebenslangen 23,2% igen absoluten Risiko, an Brustkrebs zu erkranken, machten. Und das, sagte ich ihr, war ein persönliches Urteil. Als Reaktion darauf sagte sie mir, dass ich die Entscheidung für sie tatsächlich schwieriger gemacht habe, da die Hormontherapie mit 83% nicht zu einem lebenslangen absoluten Brustkrebsrisiko verlockte, aber angesichts der Schwere ihrer Symptome bei 23,2% lag.

DAS GUTE SOWIE DAS SCHLECHTE

Leider ist der Anstieg des absoluten Risikos bei den meisten Interventionen geringer als in den meisten Studien, aber auch bei den absoluten Risiken, die sie bieten. Nehmen Sie das Beispiel Aspirin.

Studien zeigen bei Patienten, die einen Herzinfarkt hatten, dass die Einnahme von einem Aspirin pro Tag ihr relatives Risiko für einen Herzinfarkt über fast 10 Jahre um fast 50% reduziert. So kann beispielsweise bei Patienten über 80 Jahre, deren absolutes Risiko für einen Herzinfarkt bereits in den ersten sechs Monaten nach dem ersten Herzinfarkt ein hohes Risiko von 12% aufweist, ein neu berechnetes absolutes Risiko von 6% errechnet werden . Wohl immer noch signifikant, aber nicht annähernd so viel wie die 50% ige relative Risikoreduktion, die üblicherweise in medizinischen Kreisen verbreitet wird.

Auf der anderen Seite, bei Männern ohne bekannte koronare Herzkrankheit (obwohl wichtig ist, dass das gleiche nicht bei Frauen gezeigt wurde), Studien zeigen, dass die Einnahme eines Aspirins pro Tag eine relative Risikoreduktion von 32% verleiht. Nicht ganz 50%, aber nicht so schlecht. Da es sich bei 32% jedoch um eine relative Risikoreduktion handelt, können wir die Veränderung der absoluten Risikoreduzierung, die es darstellt, nur dann aufdecken, wenn wir zunächst das absolute Risiko der Grundgesamtheit von Männern ohne bekannte Koronarkrankheit kennen. Es stellt sich heraus, dass diese Population (abhängig wiederum von ihren Risikofaktoren) ein 10-jähriges Risiko von 10% für einen Herzinfarkt haben kann. Dies bedeutet, dass eine relative Risikoreduktion von 32% in eine neue absolute Risikoreduktion von 2% mal 32% = 0,6% resultiert, dann addiert sich das absolute Basisrisiko auf ein neu berechnetes absolutes Risiko von 1,4% . Wenn wir auch berücksichtigen, dass die Verwendung von Aspirin das absolute Risiko für Magengeschwüre um etwa 0,5% pro Jahr erhöht (5% über zehn Jahre), der Nutzen der Verwendung von Aspirin zur Prävention von Herzinfarkten bei Personen mit geringem Risiko (das absolute Risiko sinkt von 2 auf 2) % bis 1,4%) scheint durch das Risiko von Magengeschwüren (mindestens 5% im gleichen Zeitraum – oder mehr, abhängig von Ihrem absoluten Risikoniveau) – ausgeglichen zu sein.

Eine interessante Frage stellt sich: Warum berichten die meisten Studien in der medizinischen Literatur sowohl Risiko- als auch Nutzenstatistiken in Bezug auf das relative Risiko? Ich glaube nicht, dass es das Ergebnis eines bewussten Versuches ist, Risiken und Vorteile größer erscheinen zu lassen (zumindest in den meisten Fällen). Ich vermute jedoch, dass es bei der Arbeit eine unbewusste Voreingenommenheit gibt.

Wir alle wollen uns Eingriffe zur Verfügung stellen, die gut funktionieren und funktionieren. Wenn Sie jedoch die medizinische Literatur mit voller Kenntnis des Unterschieds zwischen relativem und absolutem Risiko einscannen, wird klar, dass die tatsächliche Größenordnung der Auswirkungen der meisten Interventionen tatsächlich ziemlich bescheiden ist.

Dies bedeutet nicht, dass Medikamente nicht funktionieren, dass wir sie nicht verwenden sollten oder dass ihre Auswirkungen nicht oft wundersam sind. Aber wenn wir versuchen, das Risiko zu ändern, sind wir alle schuldig – Forscher, Ärzte und Patienten -, dass wir glauben, dass wir unser Schicksal in einem größeren Ausmaß verändern, als wir es tatsächlich sind. Ich bin manchmal überrascht, zu hören, wie wichtig einige Forscher für das sind, was ich als kleine Veränderungen der absoluten Risikoreduktion betrachte, und ich muss mich daran erinnern, dass das, was jeder von uns für eine signifikante Risikoreduktion hält, nicht von einem Ausschuss in Stein gemeißelt wird jeder einzelne nach seinen Lebensumständen und Neigungen.

Meine Patientin zum Beispiel wurde durch ihre Hitzewallungen so unglücklich gemacht, dass sie nach längerer Diskussion beschloss, sechs Monate lang eine Hormonersatztherapie zu versuchen. Ich schlug vor, wenn es funktionierte, dass wir dann die Dosis allmählich reduzieren und vielleicht die Rückkehr ihres Symptoms abwehren konnten, was sie nur einem kleinen Anstieg ihres absoluten lebenslangen Brustkrebsrisikos aussetzte (bei vielen Frauen, die sie unmittelbar nach der Behandlung mit Medikamenten bedeckten). Wechseljahrszeit mit Hormonersatztherapie lässt sie oft von Hitzewallungen frei). Ich sagte ihr, dass die Entscheidung ihre war, da sie diejenige war, die das Leben mit häufigen Hitzewallungen erlebte. Ich wollte nur sicherstellen, dass sie die Risiken richtig verstanden hat. Fast nichts Gutes in der Medizin – oder eben das Leben – kommt ohne ausgleichende Risiken, die uns eher innehalten. Deshalb ist es mutig, fast jeden Behandlungsweg einzuschlagen, Mut, unser Verständnis zu mindern, dass selbst dann, wenn wir alles durchdacht und unsere Entscheidungen so sorgfältig wie möglich treffen, die Dinge manchmal schief gehen.

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