Es ist keine "Eilmeldung", dass es eine erhebliche Unzufriedenheit der Verbraucher mit den PPO-Plänen von Covered California aufgrund der verminderten Netzwerkeinbindung gibt. Es gibt jedoch ein kritisches neues Problem mit den PPO-Plänen von Covered California, die noch nicht bekannt sind.
Als CEO eines führenden Jugendbehandlungszentrums für Sucht und psychische Gesundheit in Los Angeles ist es von entscheidender Bedeutung, dass ich über die Deckung durch Covered California für HMO-, PPO- und EPO-Pläne auf dem Laufenden bleibe. Ich muss über die Prämien, Selbstbehalte, Zuzahlungen, Ausschlüsse, Out-of-pocket-Höchstbeträge, Vorabgenehmigungsanforderungen, In-Network- und Out-of-Network-Erstattungen gut informiert sein, die Liste geht weiter.
Da die offene Immatrikulation für Krankenversicherungen 2015 über Covered California am 15. November 2014 beginnt und am 15. Februar 2015 endet, möchte ich, dass meine Kunden genau verstehen, was es bedeutet, mit "Covered California" einen Silber-, Gold- oder Platin-Gesundheitsplan zu erwerben. Viele Familien haben Schwierigkeiten, eine erschwingliche, qualitativ hochwertige PPO-Krankenversicherung zu finden, die ihnen sowohl Flexibilität als auch höhere Rückerstattungen (wenn die Selbstbeteiligung einmal erreicht wurde) für Anbieter außerhalb des Netzwerks ermöglicht. Die Kenntnis der Fakten kann Einzelpersonen und Familien helfen, eine fundierte Entscheidung über die Einschreibung zu treffen.
Im Jahr 2013 enthüllten viele Covered-California-Pläne ihre Rückerstattungs-Benchmarks während der offenen Anmeldefrist nicht. So waren Verbraucher, die dachten, sie könnten PPO-Pläne kaufen, um Anbieter außerhalb des Netzwerks zu finden, für ein unhöfliches Erwachen.
Nicht nur wussten sie nicht, dass Carrier wie Blue Shield nur Out-of-Network-Ansprüche zum "Allowed Amount" für In-Network-Dienste erstatten würden (bis die eigentlichen Versicherungsdokumente mit dem Titel "Evidence of Coverage" ihnen NACH JAHREN zur Verfügung gestellt wurden) offene Immatrikulation), aber darüber hinaus haben diese "umfassenden" Versicherungsdokumente die Benchmark für die Berechnung des "Erlaubten Betrags" vollständig nicht veröffentlicht.
In der Vergangenheit haben Versicherungspläne ausdrücklich ihre Rückerstattungs-Benchmarks sowohl auf der Grundlage von "angemessenen und üblichen" Raten (Faire Datenbank) als auch auf einem Prozentsatz des Medicare-Zeitplans notiert.
Nicht so bei vielen Plänen wie Blue Shields Covered California PPO-Plänen, die nichts über die Rückzahlung an Medicaid (auf dem Nicht-Medicaid-ACA-Markt) aussagen, bis Out-of-Network-Forderungen an den Dollar gezahlt werden. Dies lässt Patienten und ihre Familien (sowie viele wohlmeinende Anbieter) ableiten, dass Medicaid-Benchmarks auf ihre Pläne angewendet werden müssen.
Verbraucher können sich vor dem Erhalt von Out-of-Network-Diensten über die Kostenerstattung erkundigen, jedoch wird kein Versicherer vor der Anmeldung des Plans solche Fragen beantworten (geschweige denn ihren allgemeinen Benchmark anerkennen). Die Verbraucher werden dazu gebracht, ohne Zugang zu wesentlichen Informationen beizutreten.
Wenn Sie die Website von Covered California für die Registrierung im Jahr 2015 durchsuchen, scheint es wiederum nicht, dass es ein einziges Zertifikat / Evidence of Coverage (das kontrollierende, rechtliche Plandokument) für einen Austausch-basierten Plan (entweder für 2014 oder 2015) gibt. Das meiste, was Sie finden werden, sind planspezifische Dokumente, die "Zusammenfassung von Nutzen und Abdeckung" genannt werden, wie die für "Ultimate PPO" von Blue Shield.
Eine wesentliche Versicherungsdauer fehlt jedoch aus der "Zusammenfassung der Leistungen und der Deckungssumme" – der Rückerstattungsrichtwerte der Versicherer für In- und Out-of-Network-Dienste -, so dass jeder, der sich auf PPOs verlassen möchte, Netzwerkvorteile sind im Dunkeln darüber, was sie kaufen.
Darüber hinaus verstehen die Verbraucher nicht, dass ein "out-of-pocket" -Maximum von $ 7000 für PPO-Ansprüche außerhalb des Netzwerks zum Beispiel nicht wirklich ein Höchstwert von 7000 $ ist. Da Versicherer wie Blue Shield ihre Rückerstattungs-Benchmarks an Medicaid (oder einen bestimmten Prozentsatz davon) gebunden haben, betrachten sie nur ihren "Allowed Amount" als anrechenbar im Hinblick auf die Out-of-Pocket-Höchstbeträge.
Wenn also eine Einrichtung außerhalb des Netzwerks mit 1000 $ / Tag rechnet und Blue Shield feststellt, dass der Erlaubte Betrag (basierend auf seiner derzeit nicht angegebenen Benchmark) 150 $ / Tag beträgt und der Beistand des Patienten daher 15 $ / Tag beträgt, "Platinum" oder 90%) PPO-Plan, zählt die verbleibende Verbindlichkeit des Versicherten von $ 850 nicht zu ihrem Out-of-Pocket-Maximum. Nur die $ 15 / Tag zählen auf ihren Betrag aus eigener Tasche.
Mit anderen Worten, es ist fast undenkbar, dass jedes Out-of-Network-Jahresmaximum jemals erfüllt werden kann, bevor ein Versicherer zu 100% zu zahlen beginnt – und selbst dann nur noch 100% des "Allowed Amount". "
Daher haben die Verbraucher keine Möglichkeit zu wissen, dass sie "Silber-, Gold- oder Platin-Tier" -Pläne zu "Diamanten" -Preisen kaufen würden, nur um eine minderwertige Deckung zu erhalten, die ihnen enorme Schulden und Kosten beschert.
Nach meiner fachlichen Meinung sollten die Verbraucher gegenüber PPOs im Covered California Austausch stark gewarnt werden, da sie im Wesentlichen eine Prämie für den Reiz der Vorteile, die die Verbraucher nie wiedererlangen werden.
Obwohl es keine aktuelle Lösung für dieses Problem gibt, empfehle ich dringend, sich an "Covered California" und die Versicherungsanbieter zu wenden, um Transparenz hinsichtlich der Abdeckung der Pläne, die Sie in Erwägung ziehen, zu beantragen. Sie sind der Verbraucher und Ihre Gesundheit oder die eines geliebten Menschen sollte nicht in Gefahr gebracht werden.
