Nehmen wir an, wir sind Götter. (Viele Ärzte leiden an dieser Täuschung; hier ist es als Gedankenexperiment gemeint). Da wir alles wissen, wissen wir, dass eine bestimmte Krankheit existiert. Nennen wir es Krankheit X; bei dieser Krankheit dauern die ersten Symptome Y 2-3 Tage, gefolgt von anderen schweren Symptomen Z, die Wochen bis Monate dauern und bei 5% der Patienten schließlich zum Tod führen, wenn sie wiederholt werden.
Nehmen wir weiterhin an, dass Ärzte, die unwissende Menschen und keine Götter sind, fälschlicherweise diese Krankheit nur diagnostizieren, wenn ihre anfänglichen Symptome 4 Tage oder länger andauern.
Nehmen wir auch an, dass es auf der Welt noch keine bekannten wirksamen Behandlungen gibt.
Würde das Vorhandensein oder Fehlen von Behandlungen die Realität der Krankheit beeinflussen?
Nein. Die Realität einer Krankheit ist, was sie ist, unabhängig davon, welche Behandlungen verfügbar sind oder nicht und unabhängig davon, was der Mensch denkt.
Es gibt und gab immer viele Krankheiten in der Medizin, für die es keine Behandlungen gab, aber es war immer noch nützlich für Ärzte, sie so gut wie möglich zu verstehen; Zum Glück werden Behandlungen oft später entwickelt.
Eine Einschränkung der Behandlung rechtfertigt keine Ignoranz der Krankheit.
Geben Sie Allen Frances, DSM-IV, Leiter des aktuellen Diagnosesystems der Psychiatrie, bekannt, der in seiner Kritik an der nächsten Revision, DSM 5, kritisiert hat. In einem kürzlich erschienenen Blogbeitrag zielt er auf jede Kritik, die Gefahr der Ausweitung die diagnostische Definition der bipolaren Störung, Typ II. Sein Hauptgrund: Solche Patienten würden Antipsychotika oder Stimmungsstabilisatoren erhalten, die körperliche Nebenwirkungen haben.
Aber hier ist die Frage: Was ist die wissenschaftliche Begründung für das Verlassen der Dinge, wo sie sind, am 4-Tage-Kriterium für Hypomanie von DSM-IV eingeführt? Was ist die wissenschaftliche Grundlage für diesen 4-Tage-Cut-Off im Gegensatz zu 3 oder 5 Tagen? Gab es jemals eine wissenschaftliche Grundlage dafür? (In der Diagnoseforschung bedeutet wissenschaftliche Validierung Studien, bei denen klinische Proben mit den fünf unabhängigen diagnostischen Validatoren von Symptomen, Krankheitsverlauf, Genetik, Behandlungsreaktion oder biologischen Markern verglichen werden).
Die Antwort ist wieder nein. David Dunner, ein Mitglied der DSM-IV-Arbeitsgruppe für Stimmungsstörungen, erklärte dies, indem er zugab, dass die 4-Tage-Definition von Hypomanie "willkürlich" sei. Er fügte später hinzu, dass Mitglieder der Task Force das Kriterium der Dauerhaftigkeit hoch halten wollten Angst vor einer Überdiagnose der bipolaren Störung, und keine wissenschaftlichen Beweise für diese Zahl.
Im Gegensatz dazu haben im letzten Jahrzehnt zahlreiche diagnostische Studien (ein Beispiel ist hier; diese umfangreiche Forschungsliteratur wurde in Konsensusempfehlungen einer Task Force der Internationalen Gesellschaft für Bipolare Störungen, die ich leitete) gezeigt, dass ein 2-3 Tag Cutoff ist wissenschaftlich valide: Es unterscheidet Proben mit bipolarer Störung (basierend auf Krankheitsverlauf, Genetik und Therapieansprechen) von Proben mit nicht-bipolarer Depression. Wir haben also vernünftige wissenschaftliche Beweise für einen kürzeren Cut-Off; und unsere derzeitige Definition war willkürlich, ohne Beweise.
Dr. Frances trottet der alten Gefahr der Überdiagnose, um ein Jahrzehnt der Wissenschaft zu ignorieren. Er tut dies trotz eines weiteren Jahrzehnts der Forschung, die wiederholt zeigt, dass bipolare Störung in ungefähr 40% von Personen unterdiagnostiziert wird. Im direkten Vergleich mit einer Major Depression (MDD) wird eine bipolare Störung nicht diagnostiziert, während MDD überdiagnostiziert wird. Selbst in den gemeldeten Behauptungen über eine bipolare Überdiagnose, wie ich sie in einem früheren Post und kürzlich im British Medical Journal behandle, zeigen die Daten aus diesen Studien, dass die bipolare Störung zweimal häufiger unterdiagnostiziert als überdiagnostiziert wird.
Die Angst vor Überdiagnose hält einer wissenschaftlichen Überprüfung nicht stand.
Uns bleiben die Nebenwirkungen des Medikaments. Ich stimme zu, dass Antipsychotika überstrapaziert werden, aber ich denke auch, dass Antidepressiva überstrapaziert werden. Warum ist es besser, Antidepressiva bei Personen zu verwenden, die keine von Antidepressiva behandelte Krankheit haben? Vor allem, wenn wir jetzt wissen, dass Antidepressiva bei manchen Personen auch diese Krankheit verschlimmern können?
In einer kürzlich durchgeführten umfassenden Analyse der Praxismuster in den USA sind Stimmungsstabilisatoren – Lithium, Valproat, Carbamazepin – tatsächlich die am wenigsten häufig verwendete Klasse von psychotropen Medikamenten und die einzige Klasse, deren Verwendung in den letzten zehn Jahren nicht zugenommen hat.
Also ist die Drogenangst auch übertrieben.
Selbst wenn wir keine Drogen hätten, ist der Punkt irrelevant für die Realität, unsere Diagnosen richtig zu stellen. Das wissenschaftliche Ziel ist es, psychische Erkrankungen richtig zu diagnostizieren (nicht zu weit – ja, aber auch nicht zu eng) und zu diagnostizieren, wenn keine psychischen Erkrankungen vorliegen.
Dr. Frances ist für die Vorteile von DSM-IV zu danken, aber wir sollten die Wissenschaft nutzen, um sie zu korrigieren und weiterzuentwickeln. Natürlich ist Politik unvermeidlich und praktische Erwägungen sind relevant, aber wir sollten legitime wissenschaftliche Beweise nicht ignorieren. DSM-IV wurde aus vielerlei Gründen zu Recht kritisiert, ebenso wie DSM 5. Diese Kritik ist meines Erachtens am ehesten legitim, wenn es darum geht, wissenschaftliche Erkenntnisse zugunsten politischer Zweckdienlichkeit zu opfern.
