Der erste Entwurf des DSM5 hat viele neue Diagnosen vorgeschlagen, die zu enormen Problemen führen würden (insbesondere falsch positive "Epidemien" und forensischer Missbrauch). Zwei vermeintliche Bedürfnisse haben die DSM5-Arbeitsgruppen in diese unglückliche Richtung getrieben: 1. Therapeutischer Eifer, Patienten nicht zu vermissen, die von einer Behandlung profitieren könnten; und, 2 – eine Abneigung gegenüber der Verwendung der Nicht-anderweitig-spezifizierten (NOS) -Kategorien. Ich werde argumentieren, dass diese NOS-Kategorien eine große Menge an nützlichen klinischen Informationen vermitteln und für den flexiblen und effektiven Gebrauch des Handbuchs wesentlich sind. Wenn jeder Präsentation ein spezifischer Name und Code gegeben wird, um die Verwendung von NOS zu reduzieren, würde das zu viel schlechteren Problemen führen, als es lösen würde.
Das allgemeine Vorurteil gegen die NOS Diagnose ist, dass es die Psychiatrie in ein schlechtes Licht stellt. Warum sollte sich nicht mehr als ein Drittel unserer Patienten für etwas Definitiveres entscheiden? Wie erklären wir ihnen das, ihre Familien, Überweisungsquellen und uns selbst? Wie können wir eine spezifische Behandlung planen, wenn der Patient keine spezifische Diagnose hat? Und so weiter.
Es kann nützlich sein, diese Fragen zu beantworten, wenn man die verschiedenen Möglichkeiten untersucht, wie sich Patienten tatsächlich für eine NOS-Diagnose qualifizieren:
1 – Es gibt einfach nicht genug Informationen, um genauer zu sein. Manchmal geschieht dies, weil die Zeit für eine vollständige Auswertung nicht ausreicht oder der Patient nicht kooperativ ist und kein Informant oder Diagramm vorhanden ist. Oft kommt es jedoch aus den inhärenten Unsicherheiten der Situation. Ich habe mich zum Beispiel mit keinem anderen Label als Psychotic Disorder NOS wohlgefühlt für psychotische Teenager, die nur eine kurze Erfolgsgeschichte haben. Es gibt normalerweise zu viel Unsicherheit über die Ätiologie (dh die Rolle von Drogen) und ihren zukünftigen Kurs, mehr zu sein definitiv. Es gibt nichts, wogegen man in solchen Situationen mit NOS umgehen müsste. Die Bezeichnung Psychotische Störung NOS vermittelt eine große Menge an Informationen, während sie behutsam bleibt, was es verdient, vorläufig gehalten zu werden. Das unmittelbare Behandlungsziel ist klar, ohne dass ein vorzeitiger Abschluss des Langzeitbehandlungsbedarfs oder der Prognose erforderlich ist. Dies kann Patienten und Familien einfach und produktiv erklärt werden.
2- Die Darstellung gehört eindeutig in den Abschnitt, passt aber nicht zum Prototyp einer der dort definierten spezifischen Störungen. Zum Beispiel haben wir in DSM4 die Binge-Eating-Störung als Beispiel für die Essstörung NOS aufgenommen, anstatt sie in eine separate kodierte Kategorie zu erheben. Dies ermöglicht dem Arzt die Flexibilität, einen einzelnen Patienten zu diagnostizieren, wenn dies als notwendig erachtet wird, ohne eine Kategorie vorzeitig zu verifizieren, die den Risiko-Nutzen-Test noch nicht bestanden hat und unglückliche unbeabsichtigte Konsequenzen haben könnte.
3 – Der Zustand liegt unterhalb der Schwellenwerte für die spezifischen Kriterien, führt jedoch zu offensichtlichen klinisch signifikanten Belastungen oder Beeinträchtigungen. Es gibt keine klare Grenze zwischen psychischer Störung und Normalität. Die Entscheidung, ob eine psychische Störung vorliegt oder nicht, muss von Fall zu Fall entschieden werden. Die NOS-Kategorien bieten die erforderliche Flexibilität bei der Diagnose der vielen Menschen, die an der Grenze mit Normalität konfrontiert sind. Kliniker können die geeignete NOS-Kategorie für die frühe Diagnose von Unterschwellungszuständen (z. B. "Präpsychotisches Risiko") verwenden, wenn dies für die betreffende Person eindeutig gerechtfertigt ist. Dies ist weit vorzuziehen, eine spezifische Kategorie für das "Psychosierisiko" einzuführen, die viele Personen, die ohne Diagnose und Behandlung viel besser wären, fälschlicherweise identifizieren würde.
4 – Der Zustand stellt eine Mischung von Symptomen von verschiedenen spezifischen Störungen dar, die einzeln unterschwellig sind, aber gemeinsam eine klinisch signifikante Belastung oder Beeinträchtigung verursachen. Der Vorschlag für eine gemischte Angst Depressive Störung ist ein perfektes Beispiel und wird am besten als NOS gehandhabt. Wenn es zu einer offiziellen Kategorie würde, würde es sofort zu einer der beliebtesten Diagnosen in DSM5 werden, ohne dass es einen Beweis dafür gäbe, dass die Behandlung Millionen von Menschen, die die Diagnose erhalten würden, mehr Nutzen als Schaden zufügen würde. Auf all diesen Wegen sind die NOS-Kategorien unverzichtbar. Sie sollten gefeiert und nicht verunglimpft und benutzt werden, wenn sie die beste Beschreibung des weniger als typischen Patienten sind. Die Bezeichnung NOS ist niemals wirklich unspezifisch oder nicht-informativ, da sie den Patienten in einen geeigneten Abschnitt des Handbuchs einbindet, ohne mehr Sicherheit oder Spezifität zu bieten, als es die Situation zulässt.
Hinweise für DSM5 1 – Akzeptieren Sie die Tatsache des Lebens, dass ein gewisses Maß an diagnostischer Unsicherheit und Heterogenität in der Definition von psychischen Störungen enthalten ist. Versuchen Sie nicht, eine unerreichbare und pseudo-genaue Gesamtspezifität zu erreichen. 2-Schätzen Sie, dass jede NOS-Bezeichnung erhebliche Informationen liefert (z. B. Psychotische Störung NOS ist sehr unterschiedlich in seiner Behandlung und prognostische Konnotationen von Mood Disorder NOS oder Eating Disorder NOS). 3-Liste die häufigsten Beispiele unter jeder NOS-Kategorie und erlauben, dass diese Subtypen dieser NOS sind – zB "Eating Disorder NOS, Esssucht Präsentation" oder "Mood Disorder NOS, prämenstruelle dysphorische Präsentation". 4- Kliniker, die die NOS-Diagnosen verwenden, befassen sich mit nicht prototypischen Grenzfällen. Sie müssen daher besonders vorsichtig sein, wenn sie feststellen, dass die Präsentation mit einer ausreichenden klinisch signifikanten Belastung oder Beeinträchtigung einhergeht, um die Diagnose einer psychischen Störung zu rechtfertigen. 5-Erstellen Sie keine neuen Diagnosen in einem vergeblichen Versuch, NOS zu ersetzen. Die Vorschläge für neue DSM5-Diagnosen sollten stattdessen als Beispiele unter den am besten geeigneten NOS ("minor neurognitive" unter Cognitive Disorders NOS usw.) verfügbar sein. Es gibt zwei Ausnahmen unter den vorgeschlagenen neuen Diagnosen – "paraphiler Zwang" und "Hypersexualität" – beide sind schädliche Konstrukte, deren Verwendung sogar in der NOS-Rubrik völlig unterbunden werden sollte.
