Am Ende eines anstrengenden Nachmittags war Mrs. MJ genau der Fall, den ich brauchte. Zwei meiner Patienten waren spät gekommen, mussten aber gesehen werden, und ein anderer war akut außer Atem und weigerte sich, ins Krankenhaus eingeliefert zu werden. Das Chaos hatte mich fast eine Stunde hinter dem Zeitplan zurückgelassen, und ich musste immer noch auf die Stationen zurückkehren, um meine Krebspatienten zu versorgen. Zum Glück war Mrs. MJ pünktlich und mit 52 Jahren "unglaublich gesund" (relativ gesehen). Das letzte Mal sah ich sie vor einem Jahr, als sie sich als neue Patientin vorstellte. Abgesehen von einigen Bluthochdruck- und Gewichtsproblemen ging es ihr gut.
Ich warf einen Blick auf das Triage-Blatt, als ich an die Tür des Untersuchungszimmers klopfte. Ich dachte, alles würde sich sehen lassen. Ihr BP war 132/82 und als Hauptbeschwerde hatte meine Krankenschwester "jährlichen Besuch" gekritzelt. Das bedeutete, dass ihr Blutdruck unter Kontrolle war und sie keine dringenden Beschwerden hatte. Perfekt. Das wäre schnell.
Als ich eintrat, war sie bereit für mich mit einer Liste: Medikamentenbefüllung, Überweisung für Pap-Abstrich, geplante Mammographie und ihre "jährliche Untersuchung und Blutuntersuchung". Und fast vergessen, sie hatte ein Rückenproblem, das sie wollte. Sieh dir das an. "Sie hatte ihre Agenda und ich hatte meine. Als Medizinstudenten werden wir immer wieder gelehrt, dass "Vitalzeichen lebenswichtig sind". Temperatur, Blutdruck, Herzfrequenz, Atemfrequenz – nicht überraschend, all dies war in Ordnung. Aber ich war besorgt um ein anderes, weniger etabliertes Vitalzeichen: ihr Gewicht. Ein Blick auf meine letzte klinische Zusammenfassung, ich sah ihr Gewicht vor einem Jahr 195 Pfund. Heute war sie 204 Pfund. Bei 5 '5 "ihr BMI war 33,9, gut in die fettleibigen Bereich.
Ich plante den Rest des Besuchs in meinem Kopf. Auch wenn es nicht ohne weiteres offensichtlich ist, gibt es große Unterschiede in der Art und Weise, in der Ärzte für Allgemeinmedizin selbst in diesem normalen Szenario vorgehen würden. Ich konnte mich auf ihre Sorgen konzentrieren, die nicht länger als 3-4 Minuten dauern würden und zu meinen anderen Patienten weitergehen würden. Ich konnte eine vollständige körperliche Untersuchung machen, indem ich ihr Herz und meine Lunge lauschte und ihren Bauch untersuchte, obwohl sie außer Rückenschmerzen keine somatischen Beschwerden hatte. Ich könnte sie nach ihrem Blutdruckmittel fragen und auf Nebenwirkungen und Einhaltung achten. Oder ich könnte sie über ihr Gewicht beraten, und selbst dann müsste sie zwischen einer fast unendlichen Anzahl von Möglichkeiten wählen.
Ich entschied mich, auf ihr Gewicht zu konzentrieren. Es gibt keine Beweise, um die jährliche Blutuntersuchung bei diesem Patienten zu unterstützen. Ein Jahr zuvor hatte ich sie auf Cholesterinstörungen und Prädiabetes untersucht und ihre Nierenfunktion aufgrund ihres Bluthochdrucks bewertet. Ebenso ist die körperliche Untersuchung von asymptomatischen Patienten zwar routinemäßig, aber auch unbewiesen. Ihre Rückenschmerzen durch die Geschichte waren am ehesten chronisch und muskuloskelettal. Und während der Beurteilung ihrer Hypertonie und Medikamenteneinhaltung ist wichtig, mit ihrem BP am Ziel waren diese Bedenken zweitrangig.
Ich begann mit der Frage, was sie über ihr Gewicht dachte. Sie dachte, sie sei vielleicht schwerer als im Jahr zuvor, aber sie war überrascht zu erfahren, wie viel sie wirklich gewonnen hatte. Als ich sie fragte, warum sie dachte, ihr Gewicht sei hoch, zitierte sie einen zunehmend sitzenden Lebensstil. Ich fragte sie nach ihrer Diät, die sie für gut hielt, aber dann sondierte sie weiter nach ihren letzten drei Mahlzeiten. Ich habe meine Ansichten zur Gewichtsabnahme dargelegt und dabei die Wichtigkeit der Überwachung und Aufzeichnung von Gewicht und der Reduzierung der Aufnahme von Kohlenhydraten und insbesondere von raffinierten Kohlenhydraten betont.
Wie immer hätte ich mehr tun können. Aber wie immer ging die Zeit knapp. Ich schloss ab, indem ich ihr sagte, dass ich sie in 3 Monaten nachverfolgen würde. Sie war verblüfft: "Drei Monate! Normalerweise sehe ich jedes Jahr meinen Arzt. Ich dachte, alles wäre in Ordnung. "
Offensichtlich war ich nicht durchgekommen. Ich habe eine stärkere Botschaft versucht: "Adipositas ist eine ernsthafte Erkrankung. Wenn Ihr Blutdruck erhöht war, würden Sie erwarten, ein neues Blutdruckmedikament zu beginnen oder Ihren Salzkonsum genauer zu beobachten, und dann wieder in 3 Monaten zu sehen. Das ist nicht anders. Fettleibigkeit tötet jedes Jahr Zehntausende von Menschen und ist ein Hauptfaktor für Bluthochdruck, Diabetes und Herzerkrankungen. Ich möchte dich in drei Monaten wiedersehen, damit wir sicherstellen können, dass dein Gewicht in die richtige Richtung geht, und wenn nicht, mach aggressivere Maßnahmen. "
Als der Besuch zu Ende ging, wurde das Gespräch entspannter. Sie fragte mich nach meiner Frau, und ich fragte sie, wie sie den schönen Sommer in Chicago genießen könne. Nachdem wir uns wieder als Gleichgesinnte etabliert hatten, fühlte ich mich ein wenig schuldig, weil ich mich über ihr Gewicht so aufgeregt hatte. "Tut mir Leid, dass ich so hart zu dir bin", sagte ich etwas verlegen. "Es ist in Ordnung. Du warst überhaupt nicht zäh. Es war eher eine sanfte Schelte. Ich brauchte es."
Für die meisten Menschen erscheint dieser Besuch als unglaublich Routine. Frau MJ hatte keine obskure Diagnose, war nicht akut krank und litt nicht an komplexen psychosozialen Problemen. Aber seine "Routine" macht es so wichtig. Die Adipositas-Epidemie hat Tausende von Amerikanern bei Mrs. MJ an der Kreuzung zwischen relativer Gesundheit und schwerer medizinischer Krankheit stehen lassen. Und dennoch ist unser Ansatz für diese Patienten nicht standardisiert und stark fragmentiert. Wir konzentrieren uns weiterhin auf dringende Beschwerden, nicht auf die allgemeine Gesundheit, die pharmakologische Behandlung von Beratung und die Tradition, nicht die Wissenschaft. Wenn wir die Gewichtszunahme angehen, benutzen wir stumpfe Instrumente und ungeschickt dazu.
Angesichts der Tatsache, dass die Primärversorgung an der Schnittstelle zwischen Medizin und öffentlicher Gesundheit steht, wenn ich unfähig bin, mit Fettleibigkeit zu kämpfen, wo bleibt dann Frau MJ? Lasst uns um ihretwillen hoffen, dass meine "sanften Schelte" sich zu etwas Realem addieren.
Copyright ShantanuNundy, MD
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