Forensische Implikationen des DSM-5 (Teil II von II)

Wie bereits erwähnt, wissen die Fachleute für psychische Gesundheit in Teil I, dass sie das DSM (oder den ICD) nicht zu ernst nehmen. Es ist nur eine zweckmäßige Fiktion, oder im besten Fall "nützliche Konstrukte", die hauptsächlich dazu verwendet werden, die Rückerstattung von Versicherungen zu erreichen.

Nur, es gibt dieses merkwürdige Phänomen: Im Rechtssystem, wo die Konsequenzen von Fehlern schwerwiegend sein können, haben DSM-Diagnosen ein Mantra der großen Wahrheit übernommen. In zunehmendem Maße werde ich während der Zeugenaussage gefragt, ob ein kleines oder ein kleines Kriterium (wie etwa der sechsmonatige Spezifizierer für Pädophilie) eher als geheiligtes Evangelium zu verstehen sei als die willkürliche Schaffung eines eigenwilligen Hinterzimmerkomitees.

Ein mutiger Kollege, der auf dem Zeugenstand befragt wurde, ob das DSM tatsächlich "die Bibel der Psychiatrie" sei, antwortet mit einem durchschlagenden "JA!" Aber, fügt er hinzu, " Bibel ist griechisch für" Buch "und die DSM sind eine Sammlung von Büchern oder Kapiteln, die von verschiedenen Unterausschüssen eingereicht und von der Politik genehmigt wurden oder nicht. Wie bei der christlichen Bibel haben einige bekannte Bücher (wie das Buch von Thomas) den Schnitt nicht gemacht. "

Ich empfehle diese Taktik nicht, außer du bist in theologischen Studien gut verankert. Ich selbst kann nicht unter Eid sagen, dass die DSM "die Bibel" ist, wenn der Anwalt wirklich versucht, mich seinen Status als eine gelehrte Abhandlung bestätigen zu lassen, das heißt, genügend autoritär, dass es vor Gericht geltend gemacht werden sollte. Es ist vielleicht das einzige Spiel in der Stadt, aber es ist kaum für seine empirische Treue bekannt. Auf die Zusammenstellung der vagen Verallgemeinerungen im Text wird nicht einmal Bezug genommen, so dass wir nicht wissen, woher sie kommen. Wenn Sie über einen bestimmten psychischen Zustand, wie Wahnvorstellungen, aussagen, empfehle ich, sich auf empirische Forschung aus zuverlässigen Quellen zu verlassen, die Sie nennen können.

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Wenden wir uns jetzt spezifischen Änderungen im DSM-5 zu, die für forensische Arbeiten von größter Bedeutung sind ….

Die guten Nachrichten sind, dass einige der ausgefalleneren Vorschläge – wie elterliches Entfremdungssyndrom und hebephilia – einen überwältigenden Daumen runter bekamen. Also, hier ist meine Zusammenfassung auf den ersten Blick, was neu und anders ist.

Sexuelle Paraphilie

Der Versuch einer ambitionierten Minderheit, eine ganze Reihe neuer sexueller Störungen hinzuzufügen, fiel flach aus. So werden Sie in der DSM-5 keine Hebephilie, keine paraphile Zwangsstörung oder Hypersexualität finden. Sie machten nicht einmal den Anhang für "Bedingungen für weitere Studien" (die von solchen Nichtinitiatoren wie Koffeingebrauchsstörung , Internetspielstörung und dem beängstigenderen abgeschwächten Psychosesyndrom bevölkert werden).

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Diese Niederlagen sind ein schwerer Schlag für die Industrie des bürgerlichen Engagements, die sich dafür einsetzt, dass sie die zwielichtigen "nicht anders spezifizierten" Diagnosen ersetzen, die zur Rechtfertigung der unbefristeten Inhaftierung von Straftätern ohne legitime psychische Erkrankungen verwendet werden.

Der Abschnitt enthält jedoch ein paar nervige kleine Formulierungen, die in forensischen Fällen ins Spiel kommen könnten. Jede Störung außer Pädophilie im Paraphilies-Kapitel hat nun zwei Remissionsqualifikatoren. Wenn die Person seit fünf Jahren nicht mehr beeinträchtigt ist, kann man sagen, dass die Störung " in voller Remission " ist. Dies ist eine Anspielung auf die Realität, dass sexuelle Knirschen oft im Laufe der Zeit kommen und gehen. Aber es gibt einen Haken: Die Remission muss sein, während sich die Person " in einer unkontrollierten Umgebung befand ". Andernfalls kann ein neuer Remissionsbezeichner " in einer kontrollierten Umgebung " angewendet werden. Ich gehe davon aus, dass Regierungsbewerter in sexuell gewalttätigen Raubtierprozessen diese Sprache verwenden können, um zu argumentieren, dass ein Gefangener, dessen Vortat bereits Jahrzehnte in der Vergangenheit lag, trotz objektiver Beweise immer noch in Unordnung und gefährdet ist.

Eine weitere wichtige Änderung ist in dem Text, der die sexuelle Sadismusstörung begleitet, die jetzt mehr liest, wie sie für den adversarischen Einsatz geschrieben wurde. Es gibt jetzt zwei Arten von Sadisten – "Individuen zulassen" und Leugner. Für Leugner kann die Tatsache, "bei mehreren Gelegenheiten Schmerzen oder Leiden an mehreren Opfern zugefügt zu haben", für eine Diagnose ausreichend sein. Als eine "allgemeine Regel", so der Text, kann wiederkehrend interpretiert werden als "drei oder mehr Opfer bei verschiedenen Gelegenheiten".

Wie gestern in Teil I besprochen, bietet das DSM-5 keine Zitate zur empirischen Forschung, um seine Empfehlungen zu untermauern. Dies ist besonders problematisch im Fall von sexuellem Sadismus, weil selbst die meisten chronischen Vergewaltiger nicht notwendigerweise durch das Leiden eines Opfers erregt werden; das Leid des Opfers hemmt nicht ihre Erregung, wie es bei anderen Menschen der Fall wäre. Die Tatsache, dass man Schmerzen oder Leiden zufügt, sagt auch nichts darüber aus, was in den Gedanken des Verursachers vor sich geht, und drei sind nur eine willkürliche Zahl, die aus einem Hut gezogen wird. Diese neuen Richtlinien werden eine problematische Diagnose nur mit einer sehr schlechten Zuverlässigkeit und ohne prognostische Validität komplizieren.

Antisoziale Persönlichkeitsstörung

Frühe Aufregung war, dass diese abwertende Bezeichnung – die auf im Wesentlichen jeden chronischen Täter angewendet werden kann – überarbeitet würde, um sie enger an das noch abwertendere und umstrittenere Konstrukt der Psychopathie anzupassen. Aber die APA gab alle vorgeschlagenen Änderungen der Persönlichkeitsstörung auf (einschließlich einer radikalen Maßnahme, die Hälfte von ihnen komplett fallen zu lassen und den Rest von ihnen auf ein dimensionales Spektrum zu legen), so dass diese Diagnose unverändert bleibt.

Die wahren Neuigkeiten kommen von den Feldversuchen. Im Hinblick auf die Zuverlässigkeit kam die antisoziale Persönlichkeitsstörung am unteren Ende des Laufs, unten mit der neuen gemischten Angst-depressiven Störung mit einer Kappa-Zuverlässigkeitsbewertung von nur 0,2. Historisch wurden Kappas unter 0,4 als schlecht angesehen. Obwohl Helena Kraemer, die Chefstatistin von DSM-5, argumentiert, dass niedrigere Kappas als "akzeptabel" angesehen werden sollten, bedeutet 0,2 im Wesentlichen, dass selbst geschulte Fachleute sich nicht darauf einigen können, ob eine bestimmte Person eine Störung hat. Dies macht die antisoziale Persönlichkeitsstörung für den gerichtlichen Einsatz viel zu unzuverlässig.

Apropos empirisch zweifelhaften Störungen, intermittierende explosive Störung wurde eine Änderung wert, beachtenswert . Während die aggressiven Ausbrüche im Kern dieser Erkrankung früher physische Aggressionen erforderten, reicht jetzt die "verbale Aggression" aus. Wenn Sie jemals psychiatrische Krankenhausdiagramme durchgelesen haben, wissen Sie, dass Krankenhaustechniker so Unruhezustände bei Patienten aufzeichnen. Zum Beispiel sah ich kürzlich eine Chartnotation, dass "John Doe verbal aggressiv war", die von einem Vorfall stammte, bei dem der unfreiwillig hospitalisierte Mr. Doe Obszönitäten an Krankenhauspflegern murmelte, die in sein Zimmer gestoßen waren, während er schlief und die Gazepads beschlagnahmte wurde für eine akute Verletzung verwendet. Kurz gesagt, suchen Sie nach Upticks dieser Störung, wo immer die Machtlosen konzentriert sind.

Posttraumatische Belastungsstörung

PTSD hat einige wichtige Verbesserungen im DSM-5 vorgenommen, hauptsächlich in Richtungen, die seine Prävalenz erhöhen könnten. Die Anforderung, "Angst, Hilflosigkeit oder Horror" als Reaktion auf das Trauma zu erfahren, wurde beseitigt. Es gibt jetzt vier "Symptom Cluster" statt drei. Ein neues Symptom des "rücksichtslosen oder selbstzerstörerischen Verhaltens" wurde hinzugefügt, und das Symptom von irritierbarem Verhalten oder wütenden Ausbrüchen hat eine zusätzliche Sprache, "typischerweise ausgedrückt als verbale oder körperliche Aggression gegenüber Menschen oder Objekten" und "mit wenig oder gar keiner Provokation "(Viel Spaß beim Erklären dieses vor Gericht!).

In der klinischen Praxis spielen diese Veränderungen keine große Rolle. Wie Greenberg bemerkte: "Meist sind wir damit zufrieden, ein Label zu finden, das auf eine vage Art und Weise mit den Leuten zusammenpasst und ihnen dann hilft, herauszufinden, was in ihrem Leben passiert, was sie in unseren Büros gelandet hat." Gericht der Teufel ist in den Details. Der Unterschied zwischen einem "und" oder einem "oder" oder einem Dreimonats- oder einem Sechsmonatszeit-Spezifizierer kann kritisch sein. Leider gibt es keine Side-to-Side-Diagramme mit den Änderungen von DSM-IV zu DSM-5 hervorgehoben oder durchgestrichen. Der größte Wohltäter all dieser Verbesserungen werden psychologische Testfirmen sein, deren psychometrische Tests für PTBS überarbeitet werden müssen. Also hol deine Taschenbücher raus.

Intellektuelles Funktionieren und die Todesstrafe

Last but not least könnten Änderungen im Bereich der Entwicklungsstörungen dazu führen, dass mehr Kriminelle zur Vollstreckung zugelassen werden. Nach dem Atkins- Standard des US Supreme Court war ein IQ-Wert von unter 70 Jahren wie eine magische Linie im Sand, unter der man für die Todesstrafe nicht mehr in Frage kommt. Die intellektuelle Entwicklungsstörung des DSM-5 (umbenannt aus mentaler Retardierung) senkt jedoch die IQ-Werte zugunsten des eher subjektiven Konstrukts der adaptiven Funktion oder der Fähigkeit, unabhängig in der Welt zu leben.

"Es gibt viele Gerichte, die der grundlegenden Rechtslehre, die im Fall Atkins begründet wurde, feindlich gegenüberstehen", sagte der Anwalt der Todesurteile, David Dow, gegenüber Reuters . "Wenn Sie einen Test ersetzen, der ein Teil objektiv ist, ein Teil subjektiv mit einem ausschließlich subjektiven Test, wird es für Gerichte, die dem Verfassungsprinzip von Atkins feindlich gegenüberstehen, leichter, dieses Kriterium zu umgehen."

"Wir glauben, dass wir den Gerichten eine feinkörnigere Möglichkeit bieten, adaptives Funktionieren umfassender und sinnvoller zu betrachten", entgegnete James Harris von der DSM-5-Arbeitsgruppe.

Andere spezifizierte oder nicht näher bezeichnete Störung

Wie ich gerade erwähnt habe, steckt der Teufel im Detail. Wenn eine Person die Mindestkriterien für eine Diagnose nicht erfüllt, können Kliniker zwischen den neuen Kategorien anderer spezifizierter Störungen und unspezifizierter Störungen wählen (das aufgeführte Beispiel ist die unhandliche " anders spezifizierte depressive Störung, depressive Episode mit unzureichenden Symptomen "). Diese schnellen und schmutzigen Optionen sind für den Einsatz in der Notaufnahme gedacht, wo Kliniker wenig Zeit und wenig Hintergrundinformationen haben. Aber die DSM-5-Autoren öffnen die Tür für forensischen Missbrauch, indem sie ihren Wunsch nach "maximaler Flexibilität für die Diagnose" angeben. Wie ist das für eine Lücke, die groß genug ist, um einen Mack-Truck durch zu fahren:

"Wenn der Kliniker die klinische Präsentation nicht weiter spezifizieren und beschreiben kann, kann die unspezifische Diagnose gestellt werden. Dies bleibt dem klinischen Urteil überlassen. "

Achten Sie auf zwielichtige Bewerter, die diese " anderen " und " nicht spezifizierten " Bezeichnungen missbrauchen, um nicht vorhandene Störungen für den forensischen Gebrauch zu erzeugen. Das wird nichts Neues sein; Es ist im Wesentlichen das gleiche Phänomen, das wir jetzt in sexuell gewalttätigen Raubtierprozessen mit dem Einsatz des DSM-IV-TR-Klassifikators "Paraphilia nicht anders spezifiziert (NOS)" sehen, den diese neuen Kategorien ersetzen. Eine solche falsche Diagnose kann legal sein, macht sie aber nicht ethisch.

Forensic Vorbehalt

Eine willkommene Änderung des neuen Handbuchs ist, dass die alte Vorsichtsmaßnahme über den Einsatz des DSM in forensischen Kontexten immer wichtiger wird. Anstatt in der Einleitung begraben zu werden, hat es eine eigene kleine Seite im DSM-5:

"… In den meisten Situationen bedeutet die klinische Diagnose einer DSM-5-Geistesstörung … nicht, dass ein Individuum mit einer solchen Bedingung die gesetzlichen Kriterien für das Vorliegen einer psychischen Störung oder eines bestimmten gesetzlichen Standards erfüllt …"

Aber wenn es hart auf hart kommt, werden Richter und Geschworene tun, was sie tun wollen, forensische Warnungen sind nein. Als die texanische Anwältin Susan Orlansky – deren Klient trotz eines niedrigeren IQ-Wertes als 70 geplant ist – Reuters sagte: "Wenn das Gerichtssystem in Texas bereit ist, die DSM-IV zu ignorieren, weiß ich nicht, warum das nicht so sein würde genauso bereit, den DSM-5 zu ignorieren. "

Nehmen Sie sich einen Moment Zeit, um sich mit den Änderungen im neuen Diagnosehandbuch vertraut zu machen, die für Ihre Arbeit relevant sind. Lassen Sie sich nicht dazu verleiten, dieses ganze diagnostische Unternehmen zu ernst zu nehmen. Schließlich rechnet die American Psychiatric Association damit, finanziell solvent zu bleiben.

Ich freue mich über Kommentare, vor allem, wenn Sie andere Änderungen von potentieller forensischer Relevanz kennen, die hier nicht aufgeführt sind, oder wenn Sie die von mir hervorgehobenen Änderungen anders betrachten.

Und wenn Sie vorhaben, an der Tagung der American Psychological Association in Honolulu teilzunehmen, lade ich Sie am 31. Juli zu meinem ganztägigen CE-Training zur psychiatrischen Diagnose in rechtlichem Rahmen ein.