Nach einer längeren Pause bei der Vorbereitung und Teilnahme an der jährlichen Konferenz der Association for Behavior Analysis werde ich mich wieder an die Arbeit machen, indem ich etwas Arbeit stiehlt, die ich in Vorbereitung auf dieses Treffen geleistet habe. Einer der Höhepunkte für mich auf der Konferenz war eine Podiumsdiskussion, die ich über Abgeschlossenheit und Zurückhaltung geleitet habe. Unter den Panelisten war der weltberühmte Autor (mit Nate Azrin) von "Toilettentraining in weniger als einem Tag" Richard Foxx. Im US-Senat gibt es derzeit einen Gesetzentwurf (HR4247 / S2860; http://www.wrightslaw.com/info/restraint.bill.hr4247.pdf), der bundesstaatliche Regelungen für Abgeschiedenheit und Zurückhaltung in Grund- und weiterführenden Schulen vorschlägt. Obwohl dieser Blog sich auf Autismus konzentriert (Schüler mit Autismus würden eindeutig von dieser Gesetzgebung betroffen sein), ist diese Gesetzgebung für alle Kinder relevant. Der "Keeping All Students Safe Act" wurde im März vom Repräsentantenhaus verabschiedet, aber ist das eine gute Rechnung? Um das herauszufinden, sollten wir uns ansehen, was die Rechnung sagt.
Das Gesetz würde föderale Standards für den Gebrauch von Zurückhaltung und Zurückgezogenheit (R & S) festlegen. Die Vorschriften im ganzen Land sind sehr unterschiedlich. Einige Staaten haben keine Vorschriften oder Berichtsstandards, während andere die F & S sehr streng kontrollieren, wobei bestimmte Verfahren direkt verboten werden. Das vorrangige Ziel, Bundesstandards aufzustellen, ist meiner Meinung nach wichtig und notwendig. Es gibt keinen Ort für missbräuchliche Behandlung von irgendeiner Person, besonders Kindern. R oder S, die missbräuchlich verwendet werden, sind unerträglich. Das Bundesgesetz würde das Personal der Grund- und Sekundarschule daran hindern, einen Schüler "unter Einsatz mechanischer oder chemischer Beschränkungen, körperlicher Zurückhaltung oder Eskorte, die die Atmung einschränkt, oder aversiver Verhaltensintervention, die die Gesundheit und Sicherheit der Schüler gefährdet" zu handhaben. Das ist eine ziemlich komplizierte Aussage. Niemand sollte sich mit Verboten auseinandersetzen, die das Atmen einschränken oder Gesundheit und Sicherheit gefährden. Es sollte auch darauf hingewiesen werden, dass keiner dieser Verfahren ohne umfassende Schulung und genaue Überwachung verwendet werden sollte (im Gesetzentwurf wird dies ausdrücklich angesprochen). Hinsichtlich des Verbots dieser Verfahren kann jedoch argumentiert werden, dass wenn einige dieser Verfahren in einer Weise durchgeführt werden, die Gesundheit und Sicherheit nicht beeinträchtigt, sie gelegentlich (und sehr selten) notwendig sind.
Beginnen wir mit mechanischer Zurückhaltung. Es gibt einige Anwendungen von mechanischer Zurückhaltung, die sehr effektive und humane Interventionen sind. Selbstverletzungen treten bei Personen mit ASD etwas häufiger auf und es wird geschätzt, dass sie bei 10 bis 30% der Personen mit Entwicklungsstörungen auftreten. Es wird angenommen, dass die Prävalenz bei Personen mit schwereren Beeinträchtigungen und Autismus höher ist. Ein kleinerer Prozentsatz dieser Leute verursacht erhebliche Verletzungen an sich selbst mit einigen der häufigsten Verletzungen, bestehend aus Platzwunden, Blutergüsse, Narben und Verletzungen des Auges einschließlich Netzhautablösung. Tod durch Selbstverletzung wurde ebenfalls berichtet.
Eine Art von mechanischer Rückhaltung, Armbegrenzern oder Armschienen (die die Flexion am Ellenbogen begrenzen) hat einen stichhaltigen Beweis für ihre Wirksamkeit (siehe die Association of Professional Behaviour Analysts oder APBA Statement der Unterstützung für die Nutzung von R & S; http: //www.apbahome.net/Support%20for%20APBA%20Pos%20Stmt%20-%20Restraint%20&%20Sclusion.pdf). Diese Forschung zeigt, dass diese Geräte schwere Selbstverletzungen reduzieren können. Interessanterweise gibt es drei Mechanismen, durch die diese effektive Intervention erfolgen kann. Die erste beinhaltet die kontinuierliche Anwendung eines starren Armbegrenzers, der dann in seiner Starrheit systematisch ausgeblendet wird (z. B. Fisher et al., 1997; Pace et al., 1986; Powers et al., 2007). Ein Verblassen tritt auf, indem die Steifigkeit der Armrückhaltevorrichtungen allmählich verringert wird, während geringe Selbstverletzungen aufrechterhalten werden (Fisher et al., 1997; Lerman et al., 1994; Pace et al., 1986). Einige Personen empfinden die Armbegrenzer als unangenehm und wenn sie angewendet werden, nach Auftreten einer Selbstverletzung, die dazu führen kann, dass Selbstverletzung weniger wahrscheinlich ist, wenn die Armbegrenzer angewendet werden (Rapoff, Altman & Christophersen, 1980). Andererseits mögen manche Leute die Armbegrenzer und wenn die Armbegrenzer der Person zur Verfügung gestellt werden, wenn sie sich nicht selbst verletzen, kann dies das angemessene Verhalten erhöhen, während die Selbstverletzung gleichzeitig abnimmt (Favell, McGimsey & Jones, 1978; Favell, McGimsey, Jones & Cannon, 1981; siehe auch Lindberg, Iwata & Kahng, 1999).
Ich werde auf die Diskussion über chemische Zurückhaltung verzichten, weil ich dies nicht als Verhaltenseingriff betrachte. Es gibt jedoch einige Hinweise darauf, dass bestimmte Medikamente als Teil eines umfassenden Verhaltensmanagementplans dazu beitragen können, die Schwere eines bestimmten Problemverhaltens zu verringern. Die funktionsbasierte Bewertung des Problemverhaltens ist ein äußerst wichtiger Teil der Entwicklung einer effektiven Verhaltensprogrammierung (siehe meinen früheren Beitrag zu diesem Thema; http://www.psychologytoday.com/blog/radical-behaviorist/201001/self-harm-or) – Anfrage-Hilfe).
Das nächste Thema sind aversive Verhaltensinterventionen. Was ist eine aversive Verhaltenseingriff? Viele Menschen werden unterschiedliche Meinungen haben. Ist ein Verfahren, das Bestrafung beinhaltet, ein aversives Verfahren? (Ich habe auch Leute gehört, darunter auch einige Psychologen, die sagen, dass negative Verstärkung keine aversive Prozedur ist, aber diese Leute sind inkorrekt.) Laienhaft beinhaltet Bestrafung Vergeltung und obwohl dies nicht Teil der technischen Sprache der Verhaltensanalyse ist, ein Typ der Bestrafung ist definitionsgemäß aversiv. Das wäre eine positive Strafe, die erste im folgenden Satz beschriebene Technik. Bestrafung beinhaltet entweder die Hinzufügung eines Ereignisses (wie zusätzliche Hausaufgaben) oder die Entfernung eines Ereignisses (wie der Verlust eines geplanten Ereignisses, z. B. Pause), was die Wahrscheinlichkeit einer Antwortklasse verringert (z. B. das Scheitern der Hausaufgaben oder das unhöfliche Sprechen) ein Lehrer oder Peer in der Klasse). Ich wähle diese Beispiele, um gemeinsame Konsequenzen in Schulen zu veranschaulichen, die als aversive Verhaltensinterventionen angesehen werden könnten. Der Teufel ist in den Details dessen, was die Sprache im Gesetz ist, sollte es passieren, und in wie es umgesetzt wird. Ich werde in naher Zukunft einen Beitrag über aversive Kontrolle schreiben und darüber, wie es in so vielen Aspekten unseres täglichen Lebens involviert ist (nicht dass dies notwendigerweise eine gute Sache wäre). Allerdings gibt es klare Richtlinien für den Einsatz von aversiven Interventionen für Verhaltensanalytiker (diese finden Sie hier; http://www.bacb.com/consum_frame.html). Der grundlegende Grundsatz der Verhaltensintervention bei schwerem Problemverhalten besteht darin, die am wenigsten aufdringlichen, jedoch wirksamen Verfahren zu verwenden.
Es gibt noch ein paar andere Aspekte der HR4247, auf die ich näher eingehen möchte. Einer davon ist, dass jeder Fall der Nutzung von R & S den Eltern rechtzeitig gemeldet werden muss. Dies ist ein sehr wichtiger Teil der Gesetzgebung. Darüber hinaus wird die allgemeine Berichterstattung über die Verwendung von Verfahren in jedem Staat 1) dazu beitragen, kritisch wichtige, aber abwesende Informationen darüber zur Verfügung zu stellen, wie oft solche Verfahren verwendet werden; und 2) die notwendige Grundlage für die Bewertung der Wirksamkeit der Umsetzung dieser Richtlinien durch einen Staat im Hinblick auf die Verringerung der Verwendung der Verfahren und die Verfolgung anderer relevanter Ereignisse (z. B. Verletzungen von Schülern und Schulpersonal) bereitstellen.
Zuletzt, aber sicher nicht zuletzt. Die Gesetzesvorlage würde das Schreiben von R oder S in den IEP eines Kindes als geplante Intervention verbieten. Das ist Arsch rückwärts. Die einzige Situation, in der R oder S regelmäßig zugelassen werden sollten, ist die Entwicklung als Teil eines systematischen Aktionsplans, der von kompetentem, qualifiziertem Personal durchgeführt und überwacht wird. Was für ein systematischer Aktionsplan für die seltenen Fälle, in denen R oder S gerechtfertigt ist, ist in der Stellungnahme von APBA zu R & S (http://www.apbahome.net/Restraint_Selection%20.pdf) gut formuliert.
APBA behauptet, dass Zurückhaltung und Abgeschiedenheit Verfahren nur verwendet werden sollten, um mit schwerwiegenden Problemverhalten zu intervenieren, wenn
• Das Individuum lebt in einer Umgebung, in der es vor Schaden geschützt ist, hat Zugang zu Erfahrungen und Interaktionen, die sein Wohlbefinden und seine Entwicklung fördern, und wird von Betreuern unterstützt, die
bedeutungsvolle Beziehungen mit dem Individuum haben;
• ein Problemverhalten ist äußerst ernst und gefährdet eindeutig die Sicherheit, das Wohlbefinden und die Lebensqualität des Einzelnen oder anderer Personen;
• eine medizinische Bewertung wurde durchgeführt, um medizinische Bedingungen zu bewerten und zu behandeln, die zum Problemverhalten beitragen könnten;
• Mediziner haben festgestellt, dass es keine Kontraindikationen für den Einsatz der geplanten Intervention gibt;
• weniger restriktive alternative Interventionen sind eindeutig nicht durchführbar, sicher oder wirksam;
• eine funktionelle Verhaltensbewertung wurde durchgeführt, um Umweltbedingungen zu identifizieren, die das schwerwiegende Problemverhalten auslösen und / oder aufrechterhalten; und
• Es gibt einen schriftlichen umfassenden Interventionsplan, der
o wird von der Person, ihrer Familie und ihrem Ausbildungs- oder Behandlungsteam entwickelt. Das Team muss einen Board Certified Behavior Analyst oder einen anderen ordnungsgemäß zertifizierten Experten mit dokumentierter Ausbildung in ABA und Erfahrung in der Behandlung schwerer Problemverhalten, einem Arzt und anderen relevanten Fachleuten einschließen. Der Verhaltensanalytiker stellt sicher, dass der Interventionsplan den aktuellen Best Practices und ethischen Standards für die Behandlung von schwerem Problemverhalten entspricht, und ist für die Überwachung seiner Umsetzung verantwortlich. Der Arzt stellt fest, dass keine medizinischen Kontraindikationen für die geplante Intervention bestehen und dass angemessene medizinische Sicherheitsvorkehrungen vorhanden sind, wenn Abgeschlossenheit oder Zurückhaltung angewendet wird. Das gesamte Team ist dafür verantwortlich, den Interventionsplan zu überwachen und sicherzustellen, dass er korrekt umgesetzt wird.
o ist auf die Stärken, Bedürfnisse, Vorlieben und Umstände des Einzelnen und seiner Familie zugeschnitten.
o wird freiwillig und schriftlich von der Person und ihren Eltern oder gesetzlich bevollmächtigten Erziehungsberechtigten oder Ersatzangehörigen akzeptiert, nachdem sie vollständige, genaue und verständliche Informationen über alle Interventionstechniken erhalten haben, die mit der Person verwendet werden. Diese Information muss
Hinweise auf die Wirksamkeit der Techniken, ihre Risiken sowie die Risiken und Vorteile aller alternativen Interventionen und keine Intervention für das Problemverhalten enthalten.
o umfasst Verfahren, um das Auftreten des schwerwiegenden Problemverhaltens zu verhindern oder zu reduzieren, indem die umweltbedingten Ursachen des Verhaltens verändert oder beseitigt werden.
o beinhaltet Schutzmaßnahmen, um das Risiko von Schäden zu minimieren, insbesondere wenn Rückhalte- oder Abschaltverfahren angewendet werden.
o umfasst Verfahren zum Aufbau geeigneter Fähigkeiten, die als Alternative zum schwerwiegenden Problemverhalten dienen können und auf andere Weise das Funktionieren und die Lebensqualität des Einzelnen verbessern.
o wird von Mitarbeitern durchgeführt, die darauf trainiert sind, den gesamten Interventionsplan kompetent und ethisch umzusetzen, und die häufig von einem ordnungsgemäß zertifizierten Verhaltensexperten mit Erfahrung in der Behandlung von schwerem Problemverhalten direkt beaufsichtigt werden. Wenn der Interventionsplan Zurückhaltung beinhaltet oder
Abgeschiedenheit, der Verhaltensanalytiker und das gesamte Personal müssen explizit geschult werden, um diese Verfahren kompetent, sicher und ethisch umzusetzen.
o wird nach Bedarf angepasst, basierend auf einer häufigen Überprüfung der Daten, die objektiv gemessene Vorkommnisse des Problemverhaltens darstellen, durch den Verhaltensanalytiker, Implementierung der Intervention
Verfahren und geeignete alternative Verhaltensweisen.
Zusammenfassend ist dies eine wichtige Gesetzesvorlage, die darauf abzielt, Kinder und alle Kinder zu schützen. Betroffen von dieser Gesetzgebung sind jedoch besonders Menschen mit ASD und Entwicklungsstörungen. Ich hoffe, dass eine überarbeitete, begründete und informierte Version des aktuellen Gesetzes verabschiedet wird.
