Sie sind sich wahrscheinlich bewusst, dass es in der heutigen Welt eine hohe Rate an chronischen Schmerzen gibt. Das Institute of Medicine schätzt, dass bis zu 100 Millionen Menschen in den USA an chronischen Schmerzen leiden. Ärzte werden nur eingeschränkt über Schmerzen geschult, außer dass sie wissen, dass körperliche Verletzungen oder strukturelle Anomalien Schmerzen verursachen. Deshalb ist es unsere Aufgabe als Ärzte, den Schuldigen zu finden, der Schmerzen verursacht, um ihn zu beseitigen. Der Schmerz ist jedoch sehr komplex, vor allem wenn es um die Rolle des Gehirns und um chronische Schmerzen geht.
Schauen wir uns zuerst den akuten Schmerz an. Wenn eine Verletzung auftritt, aktiviert der beschädigte Bereich Nervenzellen, um Signale des Distress an das Gehirn zu senden. Diese Signale werden in den automatischen, unterbewussten Teilen des Gehirns für eine sehr schnelle Verarbeitung empfangen. Dieses System funktioniert im Notfall, so dass wir schnell eine Hand von einem heißen Herd entfernen können. Diese sehr schnelle Verarbeitung findet statt, bevor das Signal Zeit hat, den höheren Kortex für komplexere Entscheidungen zu erreichen.
Es ist die Aufgabe der Amygdala und der limbischen Strukturen des Gehirns, uns im Falle einer Gefahr zu alarmieren. Bei einer Verletzung wird typischerweise das Gefahrensignal aktiviert, was wiederum den Kortex des Gehirns dazu veranlasst, Schmerzen zu registrieren. Der Schmerz ist also eine Reaktion des Gehirns auf ein Signal der Gefahr. Die eigentliche Schmerzerfahrung liegt im Kopf, nicht im Körper. Und das gilt überraschenderweise für alle Formen von Schmerz.
Kann man eine Verletzung haben, ohne Schmerzen zu haben? Ein Freund von mir wurde Zeuge, wie ein Mann im Meer nach Muschelschalen tauchte. Nach mehreren Tauchgängen tauchte er mit einem Muschelhorn auf und zeigte es stolz seiner am Strand sitzenden Frau. Er strahlte im Triumph. Seine Frau war nicht so begeistert, denn er hatte an vielen Stellen an der Koralle die Beine durchgeschnitten und blutete stark. Der Schmerz trat erst auf, als er erkannte, dass er verletzt war. Dasselbe Phänomen tritt auf, wenn ein Kind fällt und nicht weinen kann, bis es seine Eltern sieht. Eine Studie von Beecher, die 1951 veröffentlicht wurde, ergab, dass eine Mehrheit der verletzten Soldaten in den akuten Nachwirkungen von Militäreinsätzen keine Schmerzen berichtete.
Auf der anderen Seite können Schmerzen ohne eine tatsächliche körperliche Verletzung auftreten. In einem gut beachteten Fall sprang ein britischer Bauarbeiter vom Gerüst und wurde offensichtlich von einem großen Nagel aufgespießt, der durch seinen Stiefel ging. Sein Schmerz war enorm und er benötigte intravenöse Schmerzmittel und Sedierung bei der Ankunft im Krankenhaus. Als der Stiefel jedoch entfernt wurde, hatte sich der Nagel zwischen seinen Zehen und nicht in seinem Fuß festgesetzt. Ich kann mir seine Reaktion nur vorstellen, wenn ich das sehe. Vielleicht hat er ausgerufen: "Oh, macht nichts." Eine Studie von Derbyshire und Kollegen zeigte, dass hypnotisch induzierter Schmerz identisch mit physisch induziertem Schmerz war, bei dem Bereiche des Gehirns aktiviert wurden. Dies ist ein Beweis dafür, dass das Gehirn Schmerzen erzeugen kann und dass dieser Schmerz derselbe ist wie physisch induzierter Schmerz, das heißt, es ist echter Schmerz.
Da Verletzungen ohne Schmerzen auftreten können und Schmerzen ohne eine Verletzung auftreten können, ist es zu einem wichtigen Thema geworden, zu verstehen, wie das Gehirn den Schmerz aktiviert. Es stellt sich heraus, dass der Schlüssel zum Verständnis von Schmerz darin besteht, ob und wie die unterbewussten Teile des Gehirns das Alarm- oder Gefahrensignal aktivieren.
Kross und Kollegen führten nach einer leichten Körperverletzung (Elektroschock) und nachdem sie ein Bild eines Ex-Liebhabers gesehen hatten, der in den letzten sechs Monaten mit ihnen Schluss gemacht hatte, funktionelle MRTs bei College-Studenten durch. Die somatosensorischen Kortex- und dorsalen posterioren Insula-Bereiche leuchten in beiden Zuständen auf, was nahelegt, dass körperlicher Schmerz und emotionaler Schmerz ähnlich sind. Obwohl diese Studie etwas unfreundlich in ihrem Design ist, macht sie diesen wichtigen Punkt deutlich: Ablehnung schmerzt. In einer Studie an der UCLA zeigten Eisenberger und Kollegen, dass soziale Ablehnung (durch Einschluss oder Ausschluss während eines interaktiven Videospiels erreicht) die Schmerzschwelle senkte und den anterioren cingulären Kortex aktivierte, ein Bereich, der mit der Schmerzempfindung korrelierte.
Die Bedeutung dieser Forschung besteht darin, zwei Konzepte zu unterstreichen. Erstens kann der Schmerz eine Reaktion auf eine physische Verletzung sein oder in Abwesenheit einer Verletzung auftreten. Zweitens können Ereignisse, die das unterbewusste Gehirn beeinflussen, wie zum Beispiel emotionale Reaktionen, Schmerzen verursachen, weil sie mit Schmerzbereichen im Gehirn verbunden sind. Ich sah kürzlich eine Patientin, die starke Bauchschmerzen entwickelte, als ihr Sohn misshandelt und kontrolliert wurde. Eine umfangreiche medizinische Arbeit fand keinen Hinweis auf einen pathologischen Prozess oder ein strukturelles Problem. Ihre Ärzte waren nicht in der Lage, die starken Schmerzen zu erklären, und sie diagnostizierte ein Reizdarmsyndrom. Dieses Szenario tritt jedoch überraschend häufig auf. Der Schmerz ist real, sehr real, wird jedoch durch eine emotionale Reaktion verursacht. Natürlich ist die Behandlung für diesen Zustand sehr unterschiedlich als bei einer Appendizitis oder einer Gallenblasenentzündung. In diesem Fall erholte sie sich, aber erst nachdem sie einige wichtige und notwendige Veränderungen in ihrem Leben vorgenommen hatte.
Während jeder weiß, dass körperlicher Schmerz emotionalen Schmerz verursachen kann, kann emotionaler Schmerz auch körperliche Schmerzen verursachen. Dies ist besonders wichtig bei chronischen, medizinisch ungeklärten Schmerzsyndromen. Das Verständnis dieser einfachen Tatsache wird Ärzten und Patienten helfen, die Ursache des Leidens für eine große Anzahl von Menschen zu finden, die chronische Schmerzen haben, die medizinisch nicht erklärt wurden. Mein nächster Blog wird untersuchen, wie sich akuter Schmerz in chronischen Schmerz verwandeln kann.
Für Ihre Gesundheit,
Howard Schubert, MD
