Im Interview mit Dr. Daniel Carlat (DC) für den Psychiatrie-Bericht The Carlat (ein Newsletter für Psychiater) diskutiere ich die psychodynamische Therapie und wie sie sich von der routinemäßigen psychiatrischen Behandlung unterscheidet. Welchen Ansatz würden Sie für sich selbst oder einen geliebten Menschen wünschen?
DC : Für die meisten Psychiater besteht die Beurteilung eines Patienten darin, eine DSM-Diagnose zu stellen und ein Medikament zu finden, das für diese Diagnose geeignet ist. Wie unterscheidet sich der psychotherapeutische Ansatz?
Shedler: Für die meisten Patienten sind DSM-Diagnosekategorien eine schlechte und außerordentlich einschränkende Art, emotionales Leiden zu verstehen (lesen Sie dazu meinen Beitrag). Zum einen kommen die meisten Patienten nicht in übersichtlichen Diagnosekategorien zu uns. Zweitens geht DSM davon aus, dass es sinnvoll ist, emotionales Leiden als "Krankheit" wie Grippe oder Diabetes oder Ringelflechte zu sehen. Es fördert die Fiktion, dass man emotionalen Schmerz als eine eingekapselte Krankheit behandeln kann, die von der Person, die den Schmerz erfährt, getrennt werden kann. Aber die meisten Probleme, die Menschen zur Behandlung bringen, sind in das Gewebe ihres Lebens eingebunden. Es ist weniger eine Frage dessen, was der Patient "hat" als wer sie sind – ihre Art, in der Welt zu sein.
DC : Dies ist eine andere Art, psychische Störungen zu betrachten – nicht, einen Patienten mit einer Diagnose zu vergleichen, sondern mehr Zeit damit zu verbringen, den Patienten als Person zu verstehen.
Shedler: Ja. Es ist selten hilfreich, von einer psychiatrischen Diagnose zu einer Behandlungsentscheidung überzugehen – wie viele Praktizierende jetzt ausgebildet werden -, ohne die Bedeutung der Schwierigkeiten der Person und ihren größeren psychologischen Kontext zu verstehen. Es wäre hilfreicher, an Depressionen zu denken, zum Beispiel nicht als Krankheit, sondern als emotionales Äquivalent von Fieber. Fieber ist eine unspezifische Antwort auf eine breite Palette von Grunderkrankungen, von der Erkältung bis Ebola. Die Diagnose endet nicht mit der Temperatur eines Patienten. Depression ist ebenfalls eine unspezifische Antwort auf eine breite Palette von zugrunde liegenden Schwierigkeiten. Um unseren Patienten zu helfen, müssen wir die Ursachen des "Fiebers" behandeln.
DC: Können Sie uns ein Beispiel für dieses Prinzip in Aktion geben?
Shedler: Ein psychiatrischer Bewohner und ich behandelten einen Patienten in seinen 30ern, der seit 15 Jahren in psychiatrischer Behandlung war, mit wenig oder keinem Nutzen. Er litt an chronischen Depressionen und bat um Medikamente. Wir trafen uns mit dem Patienten und fragten, was in seinem Leben vor sich ging, die Flugbahn, die ihn dahin gebracht hatte, wo er war, und seine Gedanken darüber, was ihm helfen könnte, sich besser zu fühlen. Er sagte: "Ich hatte vorher eine Psychotherapie, aber für mich funktioniert das nicht." Aber während wir weiter sprachen, wurde klar, dass er sich nie in einen sinnvollen Psychotherapieprozess begeben hatte.
Er hatte ein Medikament nach dem anderen genommen, und er hatte eine alphabetische Suppe von kurzen "evidenzbasierten" Psychotherapien durchgemacht ("Alphabetsuppe", weil die Therapien alle durch Drei- oder Vier-Buchstaben-Akronyme bekannt sind). Aber er konnte nichts darüber sagen, was er über sich selbst in irgendeiner dieser Therapien gelernt hatte, noch konnte er irgendetwas über seine Beziehung zu irgendeinem Therapeuten aussagen.
DC: Aber dieser Patient dachte, er hätte Jahre in der Therapie verbracht. Wie stellen wir als Psychiater fest, ob eine Person einen wirklich robusten Therapieversuch hatte?
Shedler: Wenn eine Person eine sinnvolle Therapie bekommen hat, wird sie in der Lage sein, sie sinnvoll zu diskutieren. Sie können den Patienten fragen: "Erzählen Sie mir von Ihrer vorherigen Therapie. Wie war die Beziehung zu deinem Therapeuten? Was hast du über dich selbst gelernt? "In diesem speziellen Fall fiel auf, dass dieser intelligente Patient kein Konzept hatte, dass Psychotherapie eine Beziehung einschloss. Er betrachtete Therapeuten lediglich als "Versorger", die verschiedene Techniken und Interventionen verabreichen.
DC: Also sollten wir fragen: "Ich sehe, Sie hatten eine Psychotherapie. An was für Dinge erinnerst du dich, dass du aus der Therapie herausgekommen bist? "
Shedler: Sicher. Wir luden den Patienten auch ein, uns zu erzählen, wie er seine Depression verstand – seine eigene Meinung darüber, was ihn so unglücklich machte und seinen Weg durch das Leben so schmerzhaft machte. Erschreckend, niemand hatte ihn jemals darum gebeten. Die Vorstellung, dass seine Depression, seine Traurigkeit und Leere einen Sinn haben könnten, dass es etwas war, worüber man nachdenken und möglicherweise verstehen könnte, war völlig fremd.
Er verbrachte etwa neun Monate damit, Smalltalk zu machen und emotional sinnvolle Themen zu steuern. Nach neun Monaten Arbeit – wobei der Arzt immer wieder darauf hinwies, wie der Patient bestimmte Bereiche des Denkens und der Diskussion abschloss – begann er sich zu öffnen. Er enthüllte, dass er in seinen privaten Gedanken fast jeder überkritisch war. Er würde jemanden treffen, sich auf einen vermeintlichen Fehler einlassen, sie dann verurteilen und abschreiben.
Was als nächstes auftauchte war, dass er sich durch die gleichen Linsen sah. Er verurteilte und attackierte sich ständig. An diesem Punkt konnten wir seine "Depression" auf eine Weise neu definieren, die es möglich machte, etwas psychologische Arbeit zu leisten. Wir konnten sagen: "Wenn du jemanden schlecht behandelst – wenn du ihn beschimpfst und beschimpfst – tut es weh . Das gilt auch, wenn die Person, die Sie misshandeln, Sie selbst ist. Der daraus resultierende Schmerz ist das, was Sie Depression genannt haben. "Das war der Wendepunkt in seiner Behandlung.
DC: Aber es hat neun Monate gedauert. Die meisten Psychiater haben keine neun Monate, um eine wöchentliche Therapie zu machen.
Shedler: Wer hat das entschieden? Wann wurden Psychiater so bereit, sich dem zu fügen? Dies ist ein Problem bei der Diagnose und Verschreibung: Wir lernen nie, wer unsere Patienten sind oder was sie brauchen. Es ist auch ein Problem mit einer kurzen, manualisierten Psychotherapie (siehe meinen Blog dazu). Viele Patienten brauchen Zeit, um sich uns zu offenbaren und bestimmte Dinge sich selbst zu offenbaren. So können Therapeut und Patient die Illusion haben, dass sie die Therapie beendet haben, als noch nie eine echte Therapie begonnen hat. Psychiater können auf Druck – ökonomisch und auf andere Weise – stoßen, um ihre Praktiken auf 15-Minuten-Medikationskontrollen auszurichten, aber das bedeutet nicht, dass es eine gute Versorgung ist.
DC: Was denkst du über CBT-Techniken, die für Angststörungen verwendet werden? Psychotherapie für Panikstörungen neigt dazu, ein manueller, menügesteuerter Ansatz zu sein, und manchmal soll es nur ein paar Sitzungen dauern, um zu arbeiten.
Shedler: Es gibt eine Menge Forschung darüber. Wenn wir von einer psychisch gesunden Person mit guten Beziehungen, guten Bindungen, die in anderen Bereichen gut funktionieren, sprechen, können wir relativ schnell ein eingekapseltes Symptom von Panikattacken behandeln. Aber so kommen die meisten Patienten nicht verpackt. Wir wissen klinisch und empirisch, dass die meisten Patienten Kriterien für Mehrfachdiagnosen erfüllen und ihre Symptome in ihrer psychologischen Verfassung oder Persönlichkeit begründet sind. Kurze, manualisierte Behandlungen sind für eine kleine Gruppe von hochfunktionalen Patienten mit unkomplizierter Panikstörung wirksam. Die Forschung zeigt, dass eine kurze psychodynamische Therapie bei Panikstörungen wirksam ist.
DC: Wie funktioniert die psychodynamische Behandlung von Panik oder anderen Arten von Angststörungen?
Shedler: Ein Ausgangspunkt ist die Erkenntnis, dass Panik Angst ist. Die Person hat Angst vor etwas. Wenn das Furchtbare äußerlich und offensichtlich ist, nennen wir es Angst. Wenn das, was beängstigend ist, intern und nicht offensichtlich ist, können wir es als Panikstörung bezeichnen. Aber die Erfahrung von Panik ist nicht ohne psychologische Bedeutung. Es kommt nicht in einem psychologischen Vakuum vor. Die Therapie beinhaltet die Erforschung der inneren Erfahrung des Patienten, um zu verdeutlichen, was beängstigend ist und bringt es ans Tageslicht. Sie sagen, Sonnenlicht ist das beste Desinfektionsmittel. Der Patient muss nicht durch das Leben gehen und sich vor etwas fürchten, das am Tageslicht gesehen nicht so erschreckend ist. Patienten mit einer Panikstörung können uns zunächst nicht sagen, was beängstigend ist. Sie wissen es nicht. So helfen wir ihnen, ihre innere Welt zu erforschen und Worte zu ihrer Angst zu machen.
DC: Was ist das anders als das Verfahren, bei CBT "automatische Gedanken" auszulösen?
Shedler: In diesem Bereich gibt es eine gewisse Konvergenz zwischen psychodynamischen und kognitiven Ansätzen. Denken Sie daran, dass Aaron Beck, der Vater der kognitiven Therapie, ein Psychoanalytiker war. Kognitionstherapeuten sprechen von automatischen Gedanken, psychodynamische Therapeuten sprechen davon, der Assoziationskette des Patienten zu folgen. In beiden Fällen besteht die Absicht darin, den Patienten dabei zu unterstützen, Bereiche des geistigen Lebens zu besuchen, die sonst der Aufmerksamkeit entgehen.
Der Unterschied ist, dass es in der psychodynamischen Therapie eine Erkenntnis gibt, dass es viel Arbeit erfordern kann, bevor eine Person bestimmte Aspekte der inneren Erfahrung in Worte fassen kann. Sie können eine Person eine Frage stellen und eine vollkommen wahrheitsgemäße Antwort erhalten. Sie können die Frage weiter verfolgen, indem Sie fragen "Was kommt Ihnen noch in den Sinn?" Und erhalten eine völlig andere Antwort, die auch wahr ist. Und du kannst so weitermachen und jedes Mal zusätzliche Bedeutungsschichten entdecken.
DC: Bitte geben Sie uns ein Beispiel für einen psychodynamischen Ansatz für einen Patienten, der Panik hat.
Shedler: Einer meiner psychiatrischen Bewohner hat erfolgreich einen Patienten mit einer Panikstörung in einer kurzen Behandlung von weniger als 12 Wochen behandelt. Der Patient war eine ansonsten gut funktionierende Person. Sie erlebte ihre Panikattacken als "aus heiterem Himmel". Wir luden sie ein, frei zu sprechen, ohne ihre Gedanken zu bearbeiten oder zu zensieren und ihnen zu folgen, wohin sie auch führten. Ihre Gedanken gingen beständig zu Unzufriedenheit mit ihrem Ehemann. Und obwohl sie sich über ihn beschwerte, drückte sie niemals ihre Wut aus. Wir erkannten, dass sie Angst vor ihrer eigenen Wut hatte. Man könnte sagen, sie hatte eine "Affektphobie". Panikattacken traten an die Stelle von Wut.
DC: Wie wurde das angesprochen?
Shedler: Im Verlauf der Therapie begann sie ihre Wut zu erkennen und erkannte auch die verschiedenen Dinge, die sie tat, um sie abzuwehren. Sie begann zu erkennen, dass es in Ordnung war, sich darum zu kümmern und es in Worte zu fassen. Es war nicht so gefährlich. Es hat sie, ihren Ehemann oder ihren Arzt nicht zerstört. Sie fühlte sich mit diesem Teil von sich selbst wohler. Als sie ihre Wut nicht länger als unerträglich und fremd empfand, begann sie ihre emotionalen Bedürfnisse besser zu verstehen und sie besser an andere weiterzugeben, auch an ihren Ehemann.
Die Dinge haben sich intern und extern verändert. Intern erlangte sie Zugang zu Bereichen des emotionalen Lebens, die zuvor fremd waren. Äußerlich konnte sie ihre Bedürfnisse besser erfüllen, als sie sich erlaubte, sie zu erkennen und auszudrücken. Die psychologischen Themen ihrer Panik spielten sich auch in der Therapiebeziehung ab. Sie reagierte reflexartig auf Gefühle von Ärger und Irritation gegenüber ihrem Arzt und der Therapie, und ihr Arzt half ihr dabei, dies zu erkennen. Es gab also einen Nachhall oder ein Wechselspiel zwischen den Beziehungsmustern mit ihrem Ehemann und den Beziehungsmustern, die in der Therapiebeziehung auftraten. Das meinen wir mit dem Begriff Übertragung .
DC : Interessant. Irgendwelche abschließenden Gedanken?
Shedler: Wenn wir uns selbst als "Anbieter" sehen, dessen Aufgabe es ist, nur Interventionen oder Medikamente zu verabreichen, schneiden wir uns von den Dingen ab, die diese Arbeit reich und lohnend machen – die Möglichkeit, sinnvolle Beziehungen zu schaffen, unsere Patienten wirklich kennen zu lernen ein Unterschied in ihrem Leben. Die Arbeit ist keine Berufung mehr, es ist nur ein Job. Ich denke, das ist schlecht für die Seele – die des Patienten und des Arztes auch.
Jonathan Shedler, PhD praktiziert Psychotherapie in Denver, CO und online per Videokonferenz. Er ist klinischer Associate Professor an der University of Colorado School of Medicine. Dr. Shedler hält Vorträge vor nationalen und internationalen Fachbesuchern und bietet professionelle Online-Beratung und Supervision für psychiatrische Fachkräfte weltweit.
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© 2013 von Jonathan Shedler, PhD