Warum erhalten Krebspatienten eine bessere Versorgung als meine Patienten in der Primärversorgung?
Als Seniorwohnsitz in meinem stationären Leukämiedienst im vergangenen Monat beunruhigte und beunruhigte mich diese Frage täglich. Trotz der schiere Komplexität der Behandlung von Leukämie (Verabreichung von Chemotherapie, Knochenmarkbiopsien, Stammzelltransplantation), der erforderlichen Ressourcen (Transplantation kostet routinemäßig 1 Million US-Dollar) und der Schwere der Erkrankung (Patienten mit wenig bis keinem funktionierenden Immunsystem), I Ich konnte nicht anders als zu staunen, wie koordiniert, integriert und patientenzentriert die Pflege war.
Vom ersten Tag an sah ich, dass Dinge bei Leukämie anders funktionierten. Die meisten stationären Stationsteams bestehen aus einem behandelnden Arzt, einem älteren medizinischen Bewohner, ein oder zwei Praktikanten und Medizinstudenten. Jedes Mitglied des Teams ist für 2-4 Wochen "im Einsatz", danach rotieren sie zu verschiedenen Teilen des Krankenhauses oder zum ambulanten oder Forschungsumfeld. Ein Patient, der heute in die Allgemeinmedizin eingeliefert wird, wird daher von einem ganz anderen Team betreut, als er sich 3 Monate zuvor um sie gekümmert hat, als sie für das gleiche Problem eintrat. Bei Leukämie bestand unser medizinisches Team aus einer fortgeschrittenen Praxisschwester (APN), die sich nicht aus dem Dienst herausdrehte. Sie war an 365 Tagen im Jahr für die stationäre Leukämie zuständig. Als ich mich fragte, ob eine Patientin, die für eine Chemotherapie zugelassen wurde, eine Intervall-CT-Untersuchung benötigte, würde sie mich daran erinnern, dass die Patientin gerade einen einen Monat zuvor erhalten hatte. Als die Patientin später einen Hautausschlag entwickelte, von dem ich in Betracht zog, eine Biopsie zu bekommen, beruhigte sie mich, dass der Ausschlag nicht anders aussah als der, den die Patientin bei der letzten Chemotherapie entwickelt hatte. Und als ich herauszufinden versuchte, welche prophylaktischen Antibiotika die Patientin entlassen soll, hat sie sich an den primären Onkologen gewandt, um seine Meinung einzuholen und, falls nötig, eine vorherige Genehmigung für Medikamente zu arrangieren, für die die Versicherungsgesellschaft sonst keine Deckung gewähren würde. Vielleicht am wichtigsten war unsere APN eine ständige Anwesenheit für Patienten, die eine Krankheit bekämpfen, die Chaos an ihren Körpern und ihrem Leben zerstörte. Oft, wenn das medizinische Team die Untersuchung eines Patienten beendet hat, würde der Patient darum bitten, privat mit unserem APN zu sprechen, zweifellos um zusätzliche emotionale und psychosoziale Unterstützung zu erhalten, was bei vielen Patienten mit chronischen Krankheiten schrecklich ist, aber die Behandlungspausen reduziert und sich verbessert Adhärenz und Identifizierung von Begleiterkrankungen wie Depressionen, die häufig vorkommen, aber oft unbemerkt bleiben.
Dann gab es die wöchentliche Leukämie-Konferenz, an die ich erinnert wurde. Als ich dachte, dass ich in einen anderen Forschungsvortrag eintrat, war ich überrascht zu erfahren, dass dieses Treffen wirklich ein "Tumorforum" war, in dem neue und aktive Patienten besprochen wurden. An dem ausgiebigen Konferenztisch saßen Leukämie-Teilnehmer und -Fellower, fortgeschrittene Praxisschwestern, Sozialarbeiter, Fallmanager und das stationäre Leukämie-Team. Wir begannen mit der Besprechung der aufgenommenen Patienten, wobei mein Team die Aktualisierungen und der ambulante Onkologe den Kontext und die allgemeine Richtung lieferte. Ich ging mit einem besseren Verständnis meiner Patienten, während meine Praktikantin Aufgaben aufschrieb und sich Notizen machte. Dann diskutierten wir die neuen Patienten – während mehrere Leukämie-Spezialisten hin und her gingen und den Diagnoseplan und die anfängliche Chemotherapie formulierten, fanden die Fallmanager und Sozialarbeiter heraus, wie sie die Dutzenden von Schritten, die erforderlich sind, um eine zentrale Linie zu setzen, routinemäßige Bluttests zu koordinieren zu Hause und planen Chemotherapie und Follow-up-Besuche. Schließlich wurden alle ermutigt, Bedenken bezüglich eines Patienten auf dem Dienstplan zu äußern. In der Allgemeinmedizin sind Ärzte oft mit komplexen medizinischen und sozialen Problemen konfrontiert, die nur wenig von anderen erfahren. Obwohl ich in einer großen Gruppe von über 100 Hausärzten praktiziere, haben wir keine klaren und formalen Mechanismen, um bei einzelnen Patienten Rat zu bekommen und voneinander zu hören. Trotz der Tatsache, dass viele der alltäglichen Herausforderungen der Primärversorgung sich nicht um medizinische, sondern vielmehr um sozioökonomische Determinanten von Gesundheit drehen, habe ich keinen Zugang zu engagierten Sozialarbeit und Fallmanagementdiensten.
Auf der Konferenz erhielten wir jeweils eine Liste aller Patienten, die die Gruppe aktiv leitete. Jede Zeile der Liste enthielt den Namen des Patienten, Geburtsdatum, Art der Leukämie und Behandlungsplan – nichts überraschend. Darüber hinaus enthielt es den Namen einer klinischen Studie oder eines Forschungsprotokolls, auf dem sich der Patient befand. Als ich den Dienstplan durchblätterte, war ich erstaunt zu sehen, dass praktisch jeder Patient in einer Forschungsstudie der einen oder anderen Art eingeschrieben war. Diejenigen, die sich nicht in einer Studie einer neuen experimentellen Chemotherapie oder eines neuen Medikaments befanden (Phase-I- oder Phase-II-Studie), führten stattdessen eine Studie durch, um Patientenantworten auf eine etablierte Leukämiebehandlung zu sammeln und nachzuverfolgen. Allgemeinmedizin ist nicht weniger modern als Leukämie; Viele unserer Behandlungen haben keine guten Daten, die ihre Verwendung unterstützen, und neue Medikamente erscheinen jedes Jahr. Und doch, nach meinem Wissen, habe ich keinen einzigen Patienten in meiner Praxis auf einem Forschungsprotokoll. Schlimmer noch, wir analysieren nicht einmal unsere eigenen Daten. Wenn Sie mich fragen, was der durchschnittliche HbA1c für meine Patienten mit Diabetes ist, konnte ich Ihnen nicht sagen. Im Vergleich dazu können die Onkologen in meinem Krankenhaus ihre institutionellen Überlebensraten für bestimmte Arten von Leukämie nach Alter, Diagnose, Geschlecht und ethnischer Zugehörigkeit angeben.
Diesem Engagement für den Nachweis von Beweismaterial wurde die Verpflichtung zugesprochen, die verfügbaren Beweise zu nutzen. Manchmal schien es fast so, als würden sie eine andere Sprache sprechen. Sätze wurden oft durch Sätze wie "nach dem CALBG 10580 Protokoll" unterbrochen und häufig wurden Empfehlungen durch spezifische Zitate aus der onkologischen Literatur begleitet. In der medizinischen Grundversorgung basieren die meisten unserer Empfehlungen auf Erfahrung oder Gewohnheit. selten können wir uns auf eine Konsensrichtlinie beziehen. Es ist daher kein Wunder, dass Studien zeigen, dass es 7-10 Jahre dauert, nachdem eine neue Leitlinie oder eine neue Studie veröffentlicht wurde, um die Praxismuster zu ändern. Es ist nicht so, dass solche Daten nicht existieren – es ist nur so oft, dass wir es einfach nicht benutzen.
Der vielleicht beste Beweis für die Versorgung, die wir unseren Leukämiepatienten lieferten, kam von meiner erstaunlichsten Beobachtung: Kurz vor dem Ende meiner vierwöchigen Rotation muss ich noch einen einzigen Patienten aus der Notaufnahme aufnehmen. In der Allgemeinmedizin stammen dagegen deutlich mehr als 90% der Aufnahmen aus der Notaufnahme. ER-Aufnahmen sind aus mehreren Gründen unerwünscht. Zum einen kostet alles in der ER mehr. Obwohl ich dies selbst nie verifiziert habe, wird gemunkelt, dass ERs routinemäßig $ 200 für eine einzelne Dosis Aspirin verlangen. Da ER-Ärzte darüber hinaus darauf trainiert sind, das Worst-Case-Szenario zu behandeln, und oft nur wenig über die Patienten wissen, werden Patienten oft unnötige und teure Tests und Verfahren in der Notaufnahme erhalten. Schließlich, weil Leukämie so hochspezialisiert ist, sind leukämische Patienten auch einem Risiko für eine minderwertige Versorgung von ER-Ärzten ausgesetzt, die von Natur aus Generalisten sind. Wie werden unbequeme, kostspielige und möglicherweise suboptimale ER bei Leukämie vermieden? Bei der Diagnose und häufig danach werden Patienten mit Leukämie über die Anzeichen und Symptome von schwerwiegenden Komplikationen wie Infektionen informiert. Wenn Fieber oder ein anderes akutes Problem auftritt, haben sie einen klaren Pflegeplan. Sie wissen, wen sie anrufen müssen und erreichen ihren Onkologen oft direkt. Ärzte, die den Anruf Triage-Patienten über das Telefon erhalten. Wenn die Patientin aufgenommen werden muss, wird ihr gesagt, dass sie direkt ins Krankenhaus kommen soll, wo bereits ein stationäres Bett eingerichtet wurde und wo der Bewohner auf Abruf (zB ich) bereits auf die Bedenken des Onkologen aufmerksam geworden ist ein erster Plan und eine Aufarbeitung. Patienten, die dringend gesehen werden müssen, aber notwendigerweise aufgenommen werden müssen, werden für einen Termin am selben Tag oder am nächsten Tag angesetzt. Da jeder Arzt in der Gruppe jeden Patienten (dank der wöchentlichen Leukämie-Konferenz) kennt, kann der Patient, selbst wenn der Arzt keinen Klinikplatz zur Verfügung hat, von einem anderen Anbieter gesehen werden.
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Warum werden meine Patienten in der Grundversorgung nicht so gut versorgt wie meine Leukämiepatienten? Es ist nicht so, dass Hausärzte schlecht sind und Leukämie-Ärzte gut sind. Klar ist das nicht so einfach. Die Vergütung in der Onkologie ist höher als in der Primärversorgung, und im Allgemeinen hat die Onkologie einen höheren Anteil an kommerziell versicherten als an öffentlich versicherten Patienten. Dies gibt Onkologen Ressourcen Primärärzte können nur träumen von – ambulante Labordienstleistungen, IV Infusion Suiten, erweiterte Praxis Krankenschwestern und engagierte Case-Manager. Onkologie erhält auch größere NIH-Finanzierung, die Forschung von neuen und bestehenden Behandlungen unterstützt, und die Finanzierung von philanthropischen Institutionen und Wohltätigkeitsorganisationen (denke "Live Strong" und Brustkrebs-Bewusstsein). Es ist auch ein enger begrenzter Bereich, der ein Gemeinschaftstraining erfordert, verglichen mit einer Grundversorgung, die drei verschiedene Spezialgebiete (Innere Medizin, Pädiatrie und Familienmedizin) umfasst und allgemeine und Teilpraktikanten einschließt. Aber einiges davon ist auch kulturell. Als ich einen meiner Leukämie-Patienten fragte, warum es so wenige ER-Aufnahmen gebe, antwortete er, dass Leukämie-Spezialisten stationäre und ambulante Pflege als Teil desselben Behandlungskontinuums betrachteten und Verantwortung für Patienten über den gesamten Behandlungszyklus hinweg übernähmen. Vergleichsweise werden in der Allgemeinmedizin ambulante und stationäre Behandlungen ganz getrennt behandelt, eine Realität, die von der wachsenden hospitalistischen Bewegung formalisiert wurde, in der Patienten, die ins Krankenhaus eingeliefert werden, von einer Gruppe von Ärzten behandelt werden, die von ihren ambulanten Anbietern völlig getrennt sind.
Als Grundversorgungsärzte argumentieren wir oft, dass wir mehr Ressourcen, eine bessere Vergütung und eine höhere Vergütung benötigen. Ich stimme allen Aspekten zu, und viele meiner obigen Beobachtungen unterstützen diese Auffassung. Aber ich denke, selbst mit den zur Verfügung stehenden Mitteln können wir vieles verbessern. Wir müssen in unseren Methoden wissenschaftlicher werden, stärker in unsere Versorgung integriert werden und patientenorientierter in unserem Ansatz sein. Wir müssen nicht auf Veränderungen in Washington warten, um anzufangen. Wir können damit beginnen, unsere Kollegen genauer zu betrachten und von ihren Erfolgen zu lernen, beginnend (zumindest an meiner Institution) mit Leukämie. Dies wird nützliche Antworten auf die wichtige Frage geben, warum die Versorgung von Onkologie-Patienten besser zu sein scheint als die von Allgemeinmedizin-Patienten. Wenn ich die Welt der Onkologie verlasse und zur Allgemeinmedizin zurückkehre, kann ich mir nicht helfen, mir eine andere Frage zu stellen: Was würde passieren, wenn meine Patienten in der Grundversorgung von den gleichen Behandlungssystemen profitieren würden wie meine Patienten in der Onkologie? Wie viel besser wären sie? Ich bin mir der Antwort nicht sicher, aber angesichts dessen, was ich diesen letzten Monat beobachtet habe, würde ich es gerne herausfinden.
Copyright ShantanuNundy, MD
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