Die für DSM5 in Betracht gezogenen Optionen wurden endlich veröffentlicht. Leider wurde nur ein Zeitraum von zwei Monaten für Kommentare aus dem Feld zugeteilt. Der erste Entwurf von DSM5 enthält viele Vorschläge, die schwerwiegende unbeabsichtigte Folgen für die Praxis der psychischen Gesundheit, Forschung und Forensik haben werden (siehe meine Kritik hier). Ich konzentriere mich hier auf die Rolle der Psychologie bei der Rettung eines fehlerhaften DSM5-Prozesses. Wir beginnen mit einer kurzen Geschichte der vorherigen DSMs; gehe zu meinen Ansichten darüber, warum und wie DSM5 falsch gelaufen ist; und enden mit konkreten Vorschlägen, wie Psychologen den zukünftigen Kurs von DSM5 beeinflussen können.
Eine kurze Geschichte des DSM-Systems
Das erste offizielle Diagnosesystem in unserem Bereich wurde Mitte des 19. Jahrhunderts eingeführt, um die Aufzeichnung und statistische Erfassung in den neu entstehenden psychiatrischen Kliniken zu erleichtern. Die betroffenen Erkrankungen waren nur diejenigen, die bei stationären Patienten auftreten. Der Klassifikationsbereich wurde in den ersten und zweiten Weltkriegen stark erweitert, als sich herausstellte, dass psychische Probleme ein Hauptgrund dafür waren, dass Menschen nicht im Militär arbeiten konnten. Das System schuf Militär-Psychiater diente während des Zweiten Weltkriegs wurde später modifiziert und wurde DSM-I.
DSM-I wurde 1952 in Verbindung mit der ersten Aufnahme von psychischen Störungen durch die Weltgesundheitsorganisation in seiner Internationalen Klassifikation der Krankheiten (ICD) veröffentlicht. Ein sehr ähnliches DSM-II wurde 1968 mit ICD-8 eingeführt. DSM-I und DSM-II litten beide unter geringer Zuverlässigkeit und hatten nur eine minimale Auswirkung auf die Praxis und Forschung im Bereich der psychischen Gesundheit.
Der niedrige Status der Klassifikation änderte sich mit der Einführung von Kriteriensets in DSM-III, die als Leitfaden für die Diagnose jeder Störung dienten. Diese Innovation erhöhte die Zuverlässigkeit der Diagnose (zumindest in Forschungsumgebungen), stimulierte die Forschung und verbesserte die Kommunikation über die Schnittstelle zwischen Klinik und Forschung. DSM-III-R und DSM-IV waren nur Fußnoten zu DSM-III. Der Hauptwert von DSM-IV war die Festlegung des Standards, dass Änderungen durch solide empirische Beweise gestützt werden sollten.
Es sollte bemerkt werden, dass die American Psychiatric Association (APA) kam, um das DSM-Franchise nur durch einen historischen Zufall zu halten. Es wurde der Sponsor von DSM-I aus vier Gründen: 1) DSM-I wurde mit ICD koordiniert, eine MD-gestützte Klassifizierung aller medizinischen Krankheiten, nicht nur psychische Störungen; 2) APA war ein Co-Sponsor von früheren Diagnosesystemen; und,
3) es waren Psychiater, die das Militärsystem entwickelt hatten, das als Vorlage für DSM-I diente; und, 4) keine andere Organisation wollte sich mit etwas belästigen, was wie eine undankbare und wenig nützliche Aufgabe zu sein schien.
Jetzt, da die DSMs eine solche Bedeutung erlangt haben, gab es immer wieder Fragen über die Angemessenheit ihrer fortgesetzten Unterstützung durch mehr als nur eine professionelle Organisation. Das National Institute of Mental Health hat in der Vergangenheit ernsthaft die Möglichkeit geprüft, selbst die Verantwortung für die DSM übernehmen zu können (NIMH hatte eine maßgebliche Rolle in der Entwicklung von DSM-I, damals genannt Nationales Komitee für Mentalhygiene). Die American Psychological Association hat zeitweise auch die Veröffentlichung eines eigenen diagnostischen Systems erwogen. Bis jetzt hat die APA das DSM-Franchise beibehalten, weil genügend Vertrauen in ihre Kompetenz und Integrität vorhanden war, verbunden mit dem Widerwillen anderer Organisationen, solch enorme Anstrengungen zu unternehmen.
Die zahlreichen Probleme, die die Entwicklung von DSM5 erschüttert haben, werfen erneut die Frage auf, ob die American Psychiatric Association der alleinige Verwalter eines offiziellen Diagnosesystems sein sollte, das alle Disziplinen der geistigen Gesundheit betrifft. Das Bewusstsein für dieses Problem (und das damit verbundene Risiko, ein wertvolles Verlagsgut zu verlieren) wird die APA wahrscheinlich für nützliche Anregungen aus diesen anderen Bereichen der psychischen Gesundheit empfänglich machen.
Was ist mit DSM5 falsch gelaufen?
Die Mängel im DSM5-Prozess waren früh offensichtlich und resultierten aus einer unglücklichen Kombination von unrealistischem Ehrgeiz, unnötiger Geheimhaltung und schwacher Methodik. Die DSM5-Führung strebte einen Paradigmenwechsel in der psychiatrischen Diagnose an – obwohl es offensichtlich gewesen sein sollte, dass dieser große Ehrgeiz nicht realisierbar sein wird, bis wir ein grundlegendes Verständnis der zugrunde liegenden Ursachen zumindest einiger der psychischen Störungen haben. Der Wunsch nach einem Paradigmenwechsel förderte einen Geist ungezügelter Innovation, der zu vielen schwierigen Vorschlägen geführt hat.
Die problematischen Ergebnisse des Abenteurertums könnten überprüft worden sein, wenn DSM5 den offenen Dialog mit dem Feld erlaubt hätte, das die vorherigen DSMs gekennzeichnet hatte. Stattdessen hat die DSM5-Führung eine Festungsmentalität geschaffen, die bisher die Identifizierung und Korrektur schlechter Ideen verhindert hat. Die Mitglieder der Arbeitsgruppe waren gezwungen, Schweigepflichtvereinbarungen zu schließen. Berater waren nur wenige und schienen ausgewählt zu sein, um die Möglichkeit einer kritischen Überprüfung einzuschränken. Am schädlichsten ist das Feld (abgesehen von der unvermeidlichen Undichtigkeit und der gelegentlichen Präsentation), die weitgehend über Methoden, Zeitpläne und aufkommende Vorschläge im Dunkeln gelassen wurde.
Was wir über die DSM5-Methoden wissen, fördert kein Vertrauen. Offensichtlich wurde wenig darüber nachgedacht, was die Kriterien für Veränderungen sein sollten, wie Risiko-Nutzen-Analysen durchzuführen sind, wie empirische Dokumentation organisiert werden sollte, wie klare und konsistente Kriterien formuliert werden sollten und wann und wie Feldversuche durchgeführt werden sollten. Die DSM5-Entwürfe, die sich selbst überlassen und ohne externe Qualitätskontrolle sind, sind voller Vorschläge, die äußerst schädliche Folgen haben werden. Schließlich arbeitet niemand an DSM5, der Erfahrung beim Schreiben von Diagnosekriterien hat – nicht überraschend, dass die neuen Kriteriensätze amateurhaft sind und eine umfassende Überarbeitung erfordern.
Es gab auch keine Veröffentlichung von Literaturkritiken und keine Hinweise auf Feldtestthemen, Methoden oder Websites. Ein Zuschussantrag zur Finanzierung von Feldversuchen wurde abgelehnt, was darauf hindeutet, dass, unabhängig von Feldversuchen, keine ausreichende Finanzierung vorhanden ist, um die Auswirkungen von Änderungen auf die Störungsraten zu bestimmen und ob DSM5 falsch positive "Epidemien" hervorbringen wird. Es ist einfach nicht klar, dass die DSM5-Führung selbst über die erforderliche Expertise und Ressourcen verfügt, um die groben ersten Entwürfe von DSM5, die demnächst erscheinen werden, erfolgreich in ein brauchbares Dokument umzuwandeln. Viel Hilfe und Richtung vom Feld wird dringend benötigt.
Was sind wahrscheinlich die schlimmsten Vorschläge im DSM5-Entwurf?
Auswirkungen auf die klinische Praxis – die DSM5-Entwürfe enthalten viele vorgeschlagene neue Diagnosen, die in der allgemeinen Bevölkerung sehr häufig vorkommen werden – zB Essanfälle, gemischte Angstdepression, geringfügige kognitive Störungen, präpsychotisches Risikosyndrom usw. Die Gründe für die Aufnahme dieser sind: Früherkennung und Behandlung werden Schweregrad, Beeinträchtigung, Komplikationen und das Risiko von Behandlungsresistenzen reduzieren. In der Tat wäre die Diagnose von unterschwelligen Bedingungen natürlich sehr wünschenswert, wenn wir Methoden der Früherkennung hätten, die ausreichend empfindlich und spezifisch wären – aber wir tun es einfach nicht. Diese Vorschläge (zusammen mit dem Marketing der Arzneimittelfirma, das sie zweifellos begleiten würde) könnten Dutzende von Millionen falsch identifizierter falsch-positiver "Patienten" erzeugen, die dann unnötigen, teuren und oft ziemlich schädlichen Medikamentenbehandlungen ausgesetzt wären
Auswirkungen auf die Forschung – Die Formulierungen der Kriteriensätze für viele psychische Störungen sind seit dreißig Jahren stabil und haben die Befragungsinstrumente inspiriert, die seit langem in der klinischen und epidemiologischen Forschung verwendet werden. Jede DSM5-Änderung, die in vielen Fällen wahrscheinlich sehr willkürlich ist, erfordert zahlreiche Änderungen in den Befragungsinstrumenten, die seit langem in der klinischen und epidemiologischen Forschung verwendet werden. Abgesehen von den unnötigen Kosten und Unannehmlichkeiten wird es aufgrund der mangelnden Kohärenz bei den Kriterien und Befragungen äußerst schwierig sein, Unterschiede in den Ergebnissen zwischen Studien und im Zeitverlauf zu interpretieren.
Auswirkungen auf die Forensik – die offensichtlich offensichtlich schädlichsten Vorschläge sind in der Paraphiliesektion, wo die vorgeschlagene Änderung der Definition von Paraphilie und der wahrscheinliche Vorschlag, eine neue Diagnose von "paraphilem Zwangstrapismus" einzuführen, das von einem scheinbar bereits begonnene signifikante Unheil erheblich verschmelzen wird triviale Änderung in DSM-IV. Allgemeiner gesagt, selbst kleine Änderungen im Wortlaut können zu großer forensischer Verwirrung führen, wenn sie einmal von Anwälten in ihrer besonders rigorosen und tendenziösen Art analysiert wurden. Der Wortlaut jeder vorgeschlagenen Option in DSM5 muss sorgfältig von forensischen Experten überprüft werden.
Auswirkungen auf die Dimensionsdiagnostik – DSM5 plant die Einführung einer Reihe von ad hoc, psychometrisch nicht getesteten Dimensionsmessungen, die wahrscheinlich nur wenig mit dem umfangreichen und intensiven Studium der Dimensionsdiagnostik, das in der psychologischen Literatur enthalten ist, in Zusammenhang stehen werden. Die Einführung eines schlecht durchdachten und ungeprüften dimensionalen Systems kann das Feld für den offensichtlichen Endwert der dimensionalen Diagnose blind machen.
Wie kann die Psychologie helfen, DSM5 zu retten?
Obwohl die DSM5-Führung äusserst resistent gegen externe Kontrolle und Beratung ist, reagiert sie widerwillig sehr empfindlich auf externen Druck. Dies zeigt sich in den folgenden jüngsten Änderungen: 1) die Ernennung eines DSM5-Aufsichtsausschusses; 2) die Verschiebung von lächerlich zu frühen Feldversuchen, bis das Feld die DSM5-Entwürfe kommentieren kann; 3) eine willkommene Änderung in der Rhetorik von Werbung für einen unmöglichen "Paradigmenwechsel", um die Notwendigkeit von Vorsicht zu erkennen, und; 4) eine Verzögerung von einem Jahr in der geplanten Veröffentlichungsfrist, die mehr Zeit für das Feld bietet, um die Hauptprobleme in DSM5 zu identifizieren und deren Korrektur zu fordern. All diese Veränderungen sind auf externen Druck zurückzuführen.
Die bisherige hermetische Versiegelung des DSM5-Prozesses hält nun nicht mehr an, dass ihre ersten Entwürfe endlich öffentlich zugänglich sind. Psychologen können zwei Arten starken Einflusses auf nachfolgende Entwürfe ausüben. Am dringendsten sind die Kommentare einzelner Psychologen, die die spezifischen Probleme identifizieren, die durch die DSM5-Entwürfe verursacht werden, und wie diese am besten gelöst werden können. Wenn es während der kurzen Zeit, die für öffentliche Kommentare zur Verfügung gestellt wird, nur eine lauwarme Antwort auf die DSM5-Postings gibt, wird die DSM5-Führung dies wahrscheinlich als stillschweigendes Zeichen dafür nehmen, dass DSM5 in Ordnung ist – wenn das sicherlich nicht der Fall ist.
Die berufsständischen Organisationen in der Psychologie haben auch eine wichtige, wenn auch längerfristige Rolle bei der Überwachung und Moderation von DSM5. Für interessierte Gruppen wäre es nützlich, eigene DSM5-Prüfungsausschüsse einzusetzen, um die DSM5-Entwürfe systematisch und formell zu überprüfen und institutionelles Feedback an die American Psychiatric Association zu geben.
Schlussfolgerungen
Die nächsten sechs Monate werden wahrscheinlich die wichtigsten in der Entwicklung von DSM5 sein. Ein zuvor geschlossener Prozess wurde schließlich mit sehr fehlerhaften ersten Produkten an die Öffentlichkeit gebracht. Die DSM5-Führung war bisher nicht in der Lage, die Disziplin zu liefern, zu überwachen und zu bearbeiten, die notwendig ist, um Vorschläge zu identifizieren, zu modifizieren oder zu eliminieren, die für alle Disziplinen der psychischen Gesundheit und für unsere Patienten und Klienten extrem problematisch wären. DSM5 ist ein wichtiger Teil der klinischen Forschung und der forensischen Arbeit. Es ist viel zu wichtig, nur in den nicht sehr sicheren Händen der DSM5-Führung zu bleiben. Individuelle Psychologen und die Berufsverbände in der Psychologie können eine wichtige Rolle dabei spielen, DSM5 den Weg zu weisen und vor kostspieligen Fehlern zu schützen.
