Atemberaubende Ergebnisse aus Kalifornien

Ich fasse in einem einzigen Absatz eine Debatte zusammen, die in den letzten zwei Jahrzehnten in der Gesundheitspolitik tobt.

Auf der einen Seite nenne ich die Gesundheitspolitik Orthodoxie. Auf meiner Seite ist eine kleine Gruppe von Leuten, die glauben, dass Märkte funktionieren können.

Die Debatte läuft so ab. Sie: Der Marktplatz kann nicht im Gesundheitswesen arbeiten. Die Patienten haben nicht genug Wissen; es gibt ungleiche Verhandlungsmacht; und Medizin ist ein Beruf, kein Geschäft. Uns: Was ist mit kosmetischer Chirurgie? Sie: Das ist eine Ausnahme. Us: Was ist mit Lasik Chirurgie? Sie: Das ist eine weitere Ausnahme. Uns: Was ist mit Medizintourismus? Sie: Das ist nur für reiche Leute. Uns: Was ist mit Gesundheitssparkonten? Sie: Das ist nur für gesunde Menschen. Uns: Was ist mit Walk-in-Kliniken? Sie: Okay, vielleicht kann der Markt für kleine Dinge, wie Grippeimpfungen, funktionieren, aber es kann nicht für teure Verfahren wie Gelenkersatz und Herzchirurgie funktionieren.

Wissen Sie, wie viele Mannstunden diese Sätze bei Konferenzen, Briefings und Anhörungen sowie in Leitartikeln und Zeitschriftenartikeln wiederholt wurden? Frag nicht.

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Im letzten Punkt (über teure Verfahren) denke ich, dass die andere Seite das bessere Argument hatte. Bis jetzt.

In meinem Buch Priceless machte ich einen mutigen Anspruch. Ich sagte voraus, dass die meisten Arbeitgeber die Kosten für die Krankenhauspflege durch eine aggressive Version des "wertorientierten Einkaufs", auch "Referenzpreis" genannt, halbieren könnten. Ich sagte auch (wiederum ohne Beweise) voraus, dass es eine signifikante Anzahl von Patienten gibt Der Krankenhausmarkt würde sich in einen wettbewerbsintensiven Markt verwandeln.

So funktioniert das. Die Arbeitgeber wählen ein paar kostengünstige und qualitativ hochwertige Einrichtungen aus und stimmen zu, die gesamten oder die meisten Kosten für die Verfahren in diesen Einrichtungen zu übernehmen. Es steht den Mitarbeitern frei, andere Anbieter zu bevormunden, aber sie müssen den vollen Betrag der zusätzlichen Ausgaben bezahlen.

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Ein aktuelles Beispiel ist Wal-Mart, das sieben Exzellenzzentren für elektive Chirurgie ausgewählt hat. Angestellte können zu anderen Anbietern gehen, aber sie können mit $ 5.000 oder $ 6.000 rechnen. Lowe's hat eine ähnliche Vereinbarung mit der Cleveland Klinik für Herzchirurgie. Das nennen wir den "Inland-Medizintourismus" am NCPA. Ich mag das. Aber es ist nicht der einzige Ansatz.

Safeway, die nationale Supermarktkette, hat einen Referenzpreis für 451 Labortests festgelegt – etwa 60 Prozent (60 Prozent der Einrichtungen berechnen diesen Preis oder weniger). Wenn die Mitarbeiter eine teurere Einrichtung wählen, müssen sie die zusätzlichen Kosten aus eigener Tasche bezahlen.

Labortests sind jedoch relativ kostengünstig. Wie gut würde die Preisgestaltung für große Ticket-Artikel sein? WellPoint, in Kalifornien als Anthem Blue Cross tätig, begann mit Gelenkersatz und die Ergebnisse sind faszinierend. Sie planen, den Ansatz im nächsten Jahr auf bis zu 900 zusätzliche Verfahren auszuweiten.

Wie auch andere Drittanbieter, stellte WellPoint fest, dass die Kosten für Hüft- und Knieersatz in Kalifornien auf der ganzen Karte lagen und zwischen 15.000 und 110.000 US-Dollar lagen. Dennoch gab es 46 Krankenhäuser, die routinemäßig durchschnittlich 30 000 USD oder weniger betrugen. Also hat WellPoint eine Vereinbarung mit CalPERS (dem Gesundheitsplan für kalifornische Staatsbedienstete, Rentner und deren Familien) getroffen, um diese Verfahren auf andere Weise zu bezahlen.

WellPoint hat ein Netzwerk erstellt (ich bin informiert, dass dies technisch gesehen kein "Netzwerk" ist, aber ich werde es trotzdem so nennen), das aus den 46 Einrichtungen besteht. Es gab jedoch keine speziellen Verhandlungen mit diesen Krankenhäusern. WellPoint ermutigte ihre Teilnehmer einfach dazu, dorthin zu gehen. Den Patienten war es freigestellt, woanders hinzugehen, aber ihnen wurde im Voraus mitgeteilt, dass WellPoint nicht mehr als 30.000 US-Dollar für einen Gelenkersatz außerhalb des Netzwerks zahlen würde. (In allen Krankenhäusern zahlen Patienten eine 20% ige Zuzahlung bis zu 3.000 US-Dollar.)

Schau dir die Grafik unten an. Die Patienten in dieser Grafik wurden in einer Studie des Berkeley-Gesundheitsökonomen James Robinson und seines Kollegen Timothy Brown auf Schweregrad und geografische Vielfalt angepasst. Die unteren zwei Zeilen zeigen Patienten, die in die 46 Krankenhäuser gingen. Die rote Linie zeigt die durchschnittlichen Kosten für CalPERS-Patienten, die ab 2010 im neuen Programm von WellPoint aufgenommen wurden. Die blaue Linie ist die Kontrollgruppe. Wie die Abbildung zeigt, ist der Unterschied zwischen den beiden Populationen in Bezug auf die Kosten ihrer Verfahren nicht so groß.

Schau dir jetzt die oberen zwei Zeilen an. Die rote Linie stellt die durchschnittlichen Kosten für CalPERS-Patienten dar, die das Netzwerk verlassen haben (ca. 30% der Gesamtkosten). Ab 2010 sagten sie den Anbietern, dass sie nur 30.000 Dollar ausgeben konnten. Wie die Abbildung zeigt, wurden die Kosten für die Versorgung in diesen Krankenhäusern im ersten Jahr um ein Drittel gesenkt und bewegten sich in den nächsten zwei Jahren weiter in Richtung des durchschnittlichen "Netzwerk" -Preises.

Dies ist ein dramatischer Beweis dafür, dass, wenn Patienten für die Grenzkosten ihrer Versorgung verantwortlich sind (und daher die Anbieter im Preiswettbewerb stehen müssen), die Gesundheitsmärkte sehr schnell wettbewerbsfähig werden. Denken Sie daran, dass der Versicherer nicht mit diesen Anbietern außerhalb des Netzwerks verhandelt. Die Patienten sind.

Schau dir die oberste blaue Linie an. Dies sind (Kontrollgruppe) Patienten, die den Anbietern nicht sagen, dass sie nur 30.000 $ ausgeben müssen. Nichtsdestotrotz beginnt ihr Preis / Pflegeaufwand auch 2010 rückläufig zu sein. Genau dies würde auf dem Markt für Dosenmais oder für Brotlaibe passieren. Leute, die einen Vergleich machen, beeinflussen den Preis, den diejenigen bezahlen, die das nicht tun.

Nun stellen Sie sich diese sehr wichtige Frage: Wer kann die Kosten für die Gesundheitsversorgung besser kontrollieren? Riesige Drittbürokratien verhandeln mit Anbietern? Oder Patienten, die die Grenzkosten ihrer Pflege bezahlen?

Postscript

1. Es gibt ein öffentliches Grundsatzproblem hier. Wo auch immer ich hinsehe, ich finde, es gibt Leute im privaten Sektor, die Lichtjahre vor der Regierung sind. Nicht jedermann im privaten Sektor, natürlich. Aber es gibt keinen Grund dafür, dass die Regierung Millionen von Dollar für Pilotprogramme und Demonstrationsprojekte ausgibt. Die interessanten Innovationen werden bereits privat durchgeführt. Fast alles, was die Regierung macht, ist sinnlose Verschwendung.
2. Uwe Reinhardt hatte neulich einen Posten im Referenzpreis. In seiner Erzählung der Geschichte liegt der Schwerpunkt jedoch auf dem Drittanbieter, der als der Hauptakteur angesehen wird – Patienten zu pushen (zu stupsen?), Um kostengünstigere Entscheidungen zu treffen. Dies ist ein sehr allgemeiner Standpunkt, aber er vermisst was am wichtigsten ist. In Kalifornien hat der Drittanbieter den Markt in Bewegung gesetzt, wurde dann aber im Laufe der Zeit immer weniger wichtig. Die tatsächlichen Preise wurden dann durch das Zusammenwirken Tausender einzelner Patienten und Anbieter ermittelt.
3. Während die Referenzpreisgestaltung oft als Belastung für die Patienten dargestellt wird, befreit sie diese korrekt. Dies wäre umso deutlicher, wenn alle Patienten einen großzügig finanzierten Gesundheitssparkonto hätten.
4. WellPoints eigene Analyse zeigt, dass die Versorgungsqualität in den 46 Krankenhäusern genauso gut oder besser ist als in außerklinischen Krankenhäusern. Aber das könnte sich in Zukunft ändern. Wir wissen, dass Anbieter, die um den Preis konkurrieren, tendenziell auch um Qualität konkurrieren. Und hier ist die HSA wirklich wichtig. Die Anbieter stehen eher im Wettbewerb um die Qualität, wenn die Patienten die Mittel zur Verfügung haben, um mehr zu zahlen, wenn höhere Kosten mehr kosten.

Schließlich hoffe ich, dass niemand zu dem Schluss kommt, dass diese Entwicklungen das Ergebnis des Affordable Care Act sind. Wenn überhaupt, ist der Rechnungshof tatsächlich ein Hindernis für vernünftige Reformen. Einige Gesundheitspläne waren zögerlich, Referenzpreise auszuprobieren, weil sie befürchteten, dass die Obama-Regierung dies unter Verstoß gegen die von ObamaCare auferlegten Einschränkungen tun würde. (Siehe diese Diskussion von Jamie Robinson und Kimberly MacPherson.)

[Cross-Posted in John Goodman's Health Policy Blog ]