Beratung und Zustimmung
Eine verheerende Plage überwältigt die fiktive Insel St. Hubert in Sinclair Lewis 'Roman Arrowsmith , der mit dem Pulitzer-Preis ausgezeichnet wurde. Der Medizinerforscher Martin Arrowsmith, der an der Isolierung einer möglichen Behandlung namens "Phage" in seinem Institut beteiligt war, die frei auf dem Jahrhundertwende-Institut der Rockefeller Universität in New York City basiert, wird auf die Insel geschickt mögliche Heilung. Bevor Arrowsmith geht, sagt sein Mentor: "Wenn ich Ihnen vertrauen könnte, dass Sie den Phagen nur mit der Hälfte Ihrer Patienten und den anderen als Kontrollen verwenden, unter normalen hygienischen Bedingungen, aber ohne den Phagen, dann können Sie seinen Wert absolut bestimmen …" Martin schwor, dass "er sich dem Mitgefühl nicht ergeben würde" und würde die experimentellen Bedingungen aufrechterhalten. Als Arrowsmith jedoch sah, dass die "im Delirium Kreischenden" mit "eingefallenen blutigen Augen" quiekten, und besonders nachdem seine geliebte Frau, die ihn auf die Insel begleitet hat, an der Krankheit stirbt, sagt er: "Verdammte Experimente!" Behandlung für alle, die gefragt haben.
Mentor Dr. Max Gottlieb bestand darauf, dass Arrowsmith eine klinische Studie durchführte – im Wesentlichen ein Experiment mit menschlichen Probanden, um die Wirksamkeit mindestens einer spezifischen Behandlungsmaßnahme zu bewerten, die zur Förderung des allgemeinen wissenschaftlichen Wissens und nicht unbedingt zum Nutzen eines einzelnen Patienten durchgeführt wird. Patienten in klinischer Forschung können manchmal ein "therapeutisches Missverständnis" haben, nämlich dass ihre individuellen Bedürfnisse ihre Behandlungszuordnung bestimmen und eine "unangemessene Einschätzung" haben, dass sie von der Teilnahme an einer Forschungsstudie notwendigerweise "direkten therapeutischen Nutzen" erhalten (dh " Missverständnis bezüglich des Prozesses oder der Forschungsziele. ") (Swekoski und Barnbaum, Ethics & Human Research, 2013) Eine klinische Studie basiert auf dem Konzept des Equipoise, bei dem entweder die Forscher selbst" wirklich nicht wissen, was der beste Weg ist um ihre Patienten zu behandeln "(Doll, 1982, Statistics in Medicine) oder ein Zustand" echter Unsicherheit "innerhalb der medizinischen Gemeinschaft über die therapeutischen Vorzüge einer bestimmten Behandlung. (Freedman, NEJM, 1987)
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Im Laufe der Jahrhunderte gab es Berichte über mehrere "klinische Studien", die sowohl von Bhatt ( Perspektiven in der klinischen Forschung, 2010) als auch von Vandenbroucke ( Journal Chronic Diseases, 1987) ausführlich besprochen wurden. Möglicherweise war der allererste Vergleich der Diäten, als König Nebukadnezar von Babylon im Buch Daniel des Alten Testaments auf Anfrage Daniel und einigen seiner Männer erlaubte, nur Gemüse und Wasser und die anderen nur Fleisch und Wein zu nehmen. (Jene, die nur das Gemüse aßen, erging es anscheinend besser.) Es gab auch die berühmte Studie von 1747 des schottischen Schiffchirurgen James Lind, in einem anderen Diätvergleich, der die Anti-Skorbutvorteile entdeckte, die Seeleute von einer Diät erhielten, die Zitronen und Orangen einschloss. (Bhatt, 2010)
In Lewis 'Roman begegnet Martin Arrowsmith dem Unterschied zwischen den experimentellen Bedingungen innerhalb der "Sicherheit des Labors" und dem, mit dem man in den Gräben menschlichen Elends zu kämpfen hat.
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Die klinische Entscheidung, nämlich, wem die unbewiesene Behandlung verabreicht werden sollte, war in der bahnbrechenden Studie des British Medical Research Council (MRC) von 1946 über Streptomycin als Behandlung für Lungentuberkulose nicht so schwierig, weil die Medikation knapp war. Diese bahnbrechende klinische Studie wurde unter der Schirmherrschaft von Sir Austin Bradford Hill (1897-1991), dem damaligen Leiter der Statistical Research Unit des MRC, durchgeführt. (Ich habe bereits über Sir Austin geschrieben, der auch für seine "Standpunkte" über Kausalität und seine Verbindung von Rauchen mit Lungenkrebs bekannt ist.) Diese Studie wird oft als die erste streng kontrollierte und vor allem randomisierte Studie angesehen, die "eingeläutet" wurde die neue Ära der Medizin. "(Hill, Controlled Clinical Trials , 1990). Die anfängliche Randomisierung ist entscheidend, da sie eine Selektionsbias verhindert – "Ziel ist es, die Probanden so zu verteilen, dass die beiden Gruppen – Behandlung und Kontrolle – zunächst gleichwertig sind." (Hill and Hill, Principles of Medical Statistics, (S. 219, 1991) Hill war übrigens Jahre zuvor für fast zwei Jahre bettlägerig gewesen, mit Tuberkulose, die er sich während des Ersten Weltkriegs in Griechenland zugezogen hatte, und seine eigene Krankheit hatte seinen Berufswunsch, Arzt zu werden, verhindert. (Hill, British Medical Journal, 1985)
Streptomycin wurde 1944 in den USA entdeckt und war damals in einem vom Krieg verarmten Großbritannien nicht ohne weiteres verfügbar. (D'Arcy, British Medical Journal, 1999) Said Hill (1990), "… der Mangel an Streptomycin war das dominierende Merkmal " und machte es ethisch möglich, eine klinische Studie in Betracht zu ziehen, in der eine potenziell vorteilhafte (aber nicht eindeutig nachgewiesene) Behandlung erfolgte wurde von der Hälfte der "verzweifelt kranken" Patientenpopulation zurückgehalten. (Hill, British Medical Journal, 1963). (Die Kontrollpopulation erhielt die Standardbehandlung dieser Bettruhe.) Bezeichnenderweise war der Versuch jedoch nicht doppelt blind (dh sowohl Ärzte als auch Patienten wussten, welche Behandlung verabreicht wurde, obwohl die beiden unabhängigen Radiologen die Brustfilme lasen waren "blind" für welche Gruppe jeder Patient gehörte.) Noch war es placebo-kontrollierten (D'Arcy, 1999). Die Begründung für dieses Protokoll ("keine Notwendigkeit, gesunden Menschenverstand aus dem Fenster zu werfen", sagte Hill, British Medical Journal , 1963), erforderte die Verabreichung von Streptomycin dann vier intramuskuläre Injektionen pro Tag für vier Monate, und die Forscher wollten ihre Kontrollpatienten während der Dauer des Experiments nicht täglich vier Injektionen von Salzwasser unterziehen. (Doll, Statistik in der Medizin , 1982)
Obwohl Hill sich immer Gedanken über die Ethik klinischer Studien machte (z. B. die Verwendung von Placebos; Zurückhalten der Behandlung), glaubte er, dass die Frage der Einwilligung sein sollte: " Wann ist es notwendig, die Einwilligung des Patienten zu seiner Aufnahme in ein kontrolliertes zu bitten Versuch? "(Hill, British Medical Journal , 1963) Er glaubte, dass die Patienten zu viele Informationen, vor allem über die Unsicherheit einer Behandlung, möglicherweise ihr Vertrauen in ihre Ärzte untergraben. In der Tat betonte er, dass die Art und Weise, wie Ärzte Informationen aufstellen, sich nachteilig auf die Behandlung auswirken kann – was wir heute den Nocebo-Effekt nennen – den Patienten zu viele Informationen über potentielle Schäden zu geben, kann sich selbst schädigen (Mehr zum Nocebo-Effekt, siehe mein vorheriger Blogbeitrag.)
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Hill merkte an, dass die ethischen Standards in den 1940er Jahren anders waren: Forscher erhielten weder die Erlaubnis des Patienten noch irgendjemandes. Auch haben Hill und seine Forscher den Patienten nicht einmal gesagt, dass sie Teil einer Studie waren. Tatsächlich war Hill der Ansicht, dass es "falsch war, die gesamte Verantwortung für die Erteilung von Zustimmungen auf die Schultern von Patienten zu übertragen, die nicht wirklich informiert werden können" ( Controlled Clinical Trials , 1990) Hill wurde übrigens in einem Brief für seine Ansicht zur Zustimmung kritisiert von "einem Mitglied der uneingeweihten Öffentlichkeit" (Hodgson, British Medical Journal, 1963) und in einem Leitartikel im British Medical Journal im selben Jahr.
Das berüchtigte "Arbeit macht dich frei" -Zeichen am Eingang von Auschwitz. Der italienische Chemiker und Schriftsteller Primo Levi schrieb über seine Erlebnisse als "Lagerbier". Nach der Veröffentlichung der medizinischen Experimente durch Nazi-Ärzte wurde der Nürnberger Kodex eingeführt, um die Bedeutung der "Freiwilligkeit" für die Einwilligung in die Forschung zu unterstreichen. Levi hat von der "Macht, unsere Zustimmung zu verweigern" geschrieben.
Bhatt bemerkt, dass der Rahmen für den Schutz menschlicher Subjekte seinen Ursprung im hippokratischen Eid hatte – dh, tue keinen Schaden . (Bhatt, 2010), aber erst nach den ungeheuerlichen medizinischen Experimenten, die im Namen der Wissenschaft von den Nazis durchgeführt wurden, wurde bekannt, dass der Nürnberger Kodex von 1947 die Wichtigkeit von "Freiwilligkeit" bei der Erteilung von Einwilligungen hervorhob. (Bhatt, 2010) Primo Levi schrieb in seinem bewegenden Buch If This Is A Man über seine Erfahrungen als Überlebender von Auschwitz: "Wir sind Sklaven, die jedes Recht beraubt sind, jeder Beleidigung ausgesetzt sind, zu fast sicherem Tod verurteilt werden, aber wir besitzen immer noch eine Macht, und wir müssen sie mit aller Kraft verteidigen, denn sie ist die letzte – die Macht, unsere Einwilligung zu verweigern. "(S. 37) Und es war 1964, dass die Deklaration von Helsinki durch die Weltärztekammer gegründet wurde "Allgemeine Grundsätze und spezifische Leitlinien für den Einsatz von Menschen in der medizinischen Forschung" (Bhatt, 2010; Erklärung der Weltärztekammer von Helsinki in JAMA , 2013)
Beecher, ein Professor für Anästhesiologie an der Harvard University, rezensierte "eine Vielfalt" von 22 unethischen oder fragwürdigen ethischen Praktiken in der Medizin und bemerkte die "unglückliche Trennung zwischen den Interessen der Wissenschaft und den Interessen des Patienten". Obwohl er glaubte, dass ein Experiment beides ist Ethisch oder nicht zuerst, Beecher auch anerkannt, "Zustimmung in irgendeinem völlig gebildeten Sinn möglicherweise nicht erreichbar. Nichtsdestoweniger … es bleibt ein Ziel, zu dem man streben muss … Es gibt keine Wahl in der Sache. "(Beecher, NEJM, 1966)
Bezeichnenderweise hatte Hill in der letzten Ausgabe (12. Ausgabe) vor seinem Tod mit seinem Sohn nicht nur ein Kapitel über Ethik geschrieben, sondern auch einen Anhang zu Ethik und menschlichen Experimenten, der die Prinzipien der Helsinki-Deklaration enthielt . (1991 Hügel und Hügel)
Im Laufe der Jahre gab es trotz internationaler Versuche, Experimente an menschlichen Versuchspersonen zu regulieren, weiterhin alarmierende Missbräuche (einige sogar von US-Regierungsbehörden initiiert), besonders bei den Entrechteten wie Schwarzen (zB unbehandelte Syphilis-Studien in Tuskegee, Alabama) hörte erst 1972 auf); geistig Behinderte (zB Hepatitis-Studie an der Willowbrook State School für die Retarded in NY, ebenfalls bis 1972) und Häftlinge (zB Hodenbestrahlung von Staatsgefangenen in Oregon bis 1974).
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Bottom Line : Seit der Veröffentlichung dieser Missbräuche hat die US-Regierung die Einrichtung von Institutional Review Boards (IRBs) beauftragt, die jede vom Bund finanzierte Forschung regulieren. Dieses "Check-and-Balance" -System, wie es im Konzept von "advise and consent" deutlich wird, ist alles andere als perfekt, aber wesentlich besser als jede vorherige Zeit in der Geschichte. Für eine Diskussion der IRBs siehe das Buch The Ethics Police? von Robert Klitzman und für weitere Einzelheiten über eine Geschichte von jahrzehntelangem Missbrauch und neueren Vorschriften sowie konkrete Vorschläge zur Verbesserung des Schutzes von freiwilligen Versuchspersonen im Bereich der Forschung, siehe den zweiteiligen Artikel von Dr. Marcia Angell im November und Dezember 2015 The New York Rezension von Büchern.
